Formular Schweigepflichtentbindungserklärung

Name der Versicherung Straße, Hausnr./Postfach PLZ Ort PLZ Ort Ort, Datum Versicherungs-/Schadennr. ...; Mandant Unfall vom ... Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit entbinde ich alle Ärzte, die mich im Zusammenhang mit dem Unfall vom ... behandelt haben bzw. behandeln werden, von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber Ihrer Gesellschaft und meinem Rechtsanwalt unter der Bedingung, dass die Ärzte Auskünfte und Stellungnahmen schriftlich erteilen und davon jeweils eine Kopie dem von mir beauftragten Rechtsanwalt zusenden. Zugleich bitte ich um Übersendung des Anschreibens an das Krankenhaus bzw. den Arzt nebst Fragebogen. Mit freundlichen Grüßen [...]