Name der Versicherung Straße, Hausnr./Postfach PLZ Ort Ort, Datum Schadennummer: … Versicherungsnehmer: … Versicherungsnummer: … Sehr geehrte..., aufgrund des inzwischen erfolgten Abschlusses der Instanz sind von Ihrem Versicherungsnehmer die Gerichtskosten entsprechend der anliegenden Rechnung der Justizkasse zu tragen. Ich bitte um kurzfristige Überweisung dorthin, damit Einziehungsmaßnahmen gegen Ihren Versicherungsnehmer vermieden werden. Wegen der Frage der Einlegung eines Rechtsmittels gegen die zugrundeliegende Entscheidung des Gerichts werde ich im gegebenen Fall gesondert auf Sie zukommen. Mit freundlichen Grüßen [...]