Anlage: MUSTERFORMBLATT FÜR DAS INFORMATIONSSCHREIBEN

2015/413/EU ( Richtlinie (EU) 2015/413 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 11. März 2015 )

ANHANG II

nach Artikel 5 [Titelseite] [Name, Anschrift und Telefonnummer des Absenders] [Name und Anschrift des Empfängers] INFORMATIONSSCHREIBEN in Bezug auf ein im/in der/in [Name des Deliktsmitgliedstaats] begangenes, die Straßenverkehrssicherheit gefährdendes Verkehrsdelikt Seite 2

wurde von

ein

[Datum] [Name der zuständigen Stelle]

die Straßenverkehrssicherheit gefährdendes Verkehrsdelikt festgestellt, das mit dem Fahrzeug mit dem amtlichen
Kennzeichen	, Fabrikat	,
Modell	, begangen wurde.

[Option 1](¹) Sie sind als Inhaber der Zulassungsbescheinigung des genannten Fahrzeugs registriert. [Option 2](¹) Nach Angabe des Inhabers der Zulassungsbescheinigung des genannten Fahrzeugs haben Sie zum Zeitpunkt des die Straßenverkehrssicherheit gefährdenden Verkehrsdelikts dieses Fahrzeug geführt. Die Einzelheiten des die Straßenverkehrssicherheit gefährdenden Verkehrsdelikts sind auf Seite 3 angegeben. Die Geldbuße/Geldstrafe für dieses die Straßenverkehrssicherheit gefährdende Verkehrsdelikt beträgt EUR/Landeswährung. Zahlungstermin: Falls Sie diese Geldbuße/Geldstrafe nicht zahlen, füllen Sie bitte das anhängende Antwortformular (Seite 4) aus und senden Sie es an die angegebene Anschrift. Dieses Schreiben wird nach den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften des/der/von bearbeitet [Name des Deliktsmitgliedstaats]. Seite 3 Einschlägige Einzelangaben zum Delikt

(a)	Angaben zum Fahrzeug, mit dem das Delikt begangen wurde:
	Amtliches Kennzeichen:
	Zulassungsmitgliedstaat:
	Fabrikat und Modell:
(b)	Angaben zum Delikt:
	Ort, Datum und Uhrzeit, an dem/zu der das Delikt begangen wurde:




	Art und rechtliche Einstufung des Delikts:




	Geschwindigkeitsübertretung, Nichtanlegen des Sicherheitsgurts, Überfahren eines roten Lichtzeichens, Trunkenheit im Straßenverkehr, Fahren unter Drogeneinfluss, Nichttragen eines Schutzhelms, unbefugte Benutzung eines Fahrstreifens, rechtswidrige Benutzung eines Mobiltelefons oder anderer Kommunikationsgeräte beim Fahren (¹)
	Ausführliche Beschreibung des Delikts:


	Bezugnahme auf einschlägige Rechtsvorschriften:


	Angabe der Beweise für das Delikt oder Bezugnahme darauf:


(c)	Angaben zum Gerät, mit dem das Delikt festgestellt wurde (²):
	Art des Geräts zur Feststellung der Geschwindigkeitsübertretung, des Nichtanlegens des Sicherheitsgurts, des Überfahrens eines roten Lichtzeichens, der Trunkenheit im Straßenverkehr, des Fahrens unter Drogeneinfluss, des Nichttragens eines Schutzhelms, der unbefugten Benutzung eines Fahrstreifens, der rechtswidrigen Benutzung eines Mobiltelefons oder anderer Kommunikationsgeräte beim Fahren (¹):
	Bezeichnung des Geräts:


	Kennnummer des Geräts:


	Gerät geeicht bis:


(d)	Ergebnis der Verwendung des Geräts:


	[Beispiel für Geschwindigkeitsübertretung, andere Delikte sind hinzuzufügen:]
	Zulässige Höchstgeschwindigkeit:


	Gemessene Geschwindigkeit:


	Gemessene Geschwindigkeit nach Abzug der Fehlertoleranz:

(1) Nichtzutreffendes bitte streichen. (2) Nicht auszufüllen, falls kein Gerät verwendet wurde. Seite 4 Antwortformular (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)

A.	Angaben zum Fahrer:
	-	Name, Vorname:


	-	Geburtsort und -datum:

	-	Nummer des Führerscheins:	ausgestellt am
		in
	-	Anschrift:



B.	Fragen:
	1.	Ist das Fahrzeug des Fabrikats , mit dem amtlichen Kennzeichen , auf Ihren Namen zugelassen? ja/nein (¹)
		Falls nicht: Der Inhaber der Zulassungsbescheinigung ist:
		(Name, Vorname, Anschrift)
	2.	Wird das Verkehrsdelikt zugegeben? ja/nein (¹)
	3.	Falls Sie das Verkehrsdelikt nicht zugeben, erläutern Sie bitte die Gründe:


	Bitte senden Sie den ausgefüllten Anhörungsbogen innerhalb von 60 Tagen ab dem Datum dieses Informationsschreibens an die folgende Behörde:
	unter folgender Anschrift:
HINWEIS
Der Fall wird von der zuständigen Behörde des/der/von
[Name des Deliktsmitgliedstaats]
geprüft. Wird der Fall nicht weiterverfolgt, werden Sie innerhalb von 60 Tagen nach Erhalt des Antwortformulars informiert.

(¹) Nichtzutreffendes bitte streichen. Wird der Fall weiterverfolgt, so gilt folgendes Verfahren: [Vom Deliktsmitgliedstaat auszufüllen. Darlegung des weiteren Verfahrens, einschließlich Rechtsbehelfsbelehrung und Angaben zum Verfahren bei Einlegung eines Rechtsbehelfs gegen die Entscheidung, den Fall weiterzuverfolgen. Mindestens anzugeben sind: Name und Anschrift der Behörde, die für die Weiterverfolgung des Falls zuständig ist; Zahlungsfrist; Name und Anschrift der zuständigen Stelle, bei der ein Rechtsbehelf einzulegen ist; Frist für die Einlegung des Rechtsbehelfs.] Das vorliegende Informationsschreiben selbst bewirkt keine rechtlichen Folgen.

Stand: 01.04.2024

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Anlage: MUSTERFORMBLATT FÜR DAS INFORMATIONSSCHREIBEN Richtlinie (EU) 2015/413 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 11. März 2015

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