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BSG, Beschluss vom 15.03.2018 - Aktenzeichen B 3 KR 41/17 B

DRsp Nr. 2018/5994

Freistellung von Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST Erstattungsanspruch Vergütungsanspruch des Leistungserbringers Tatsächliche Schuld

1. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG setzt der Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V nach Wortlaut und Sinn der Vorschrift voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringes ausgesetzt ist. 2. "Entstehung" und "Erstattung" von Kosten in diesem Sinne bedeuten - wie es auch in aller Regel der Fall sein wird - dass der Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. 3. Der Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann - jedenfalls im Sinne der Freistellung - bestehen, wenn der Versicherte für die Behandlung etwas schuldet; für diesen Fall kann die Wendung, dass die zu erstattenden Kosten entstanden sein müssen, den Anspruch nicht ausschließen, sondern allenfalls einen Aufschub seiner Durchsetzbarkeit bewirken. 4. Hingen der Anspruch und seine Geltendmachung demgegenüber von der tatsächlichen Zahlung durch den Versicherten ab, würde dieser ohne ersichtlichen Grund mit einer zusätzlichen Vorleistungspflicht belastet. 5. Wenn jedoch kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist, steht dem Versicherten auch kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch zu; § 13 Abs. 3 SGB V hat nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen wie bei Gewährung einer Sachleistung, und kann folglich nur Kosten erfassen, von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre.

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 27. Juni 2017 wird zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Normenkette:

SGB V § 13 Abs. 3 ;

Gründe:

I

Im Streit steht die Freistellung von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST für die Dauer von drei Monaten in Höhe von 9460,59 Euro.

Der 1947 geborene Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, war im Zeitraum vom 27.2.2015 bis 5.3.2015 in stationärer Behandlung wegen einer Herzinsuffizienz. Am Entlassungstag wurde ihm in der Klinik ein tragbarer Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST (der GmbH) als Therapie der (medikamentös behandelten) Herzinsuffizienz und zur Kontrolle der stationär erhobenen Werte bis zur Entscheidung in drei Monaten über eine Defibrillator-Implantation ärztlich verordnet. Nach Einweisung ua durch die Firma GmbH am 5.3.2015 unterschrieb der Kläger am selben Tag folgende Erklärung:

"Ich wurde von der GmbH darüber aufgeklärt, dass eine Versorgung mit der LIFEVEST zu Lasten meiner Krankenkasse erst nach deren Genehmigung erfolgen kann. Diese Genehmigung wurde bereits beantragt, liegt aber noch nicht vor. Da in meinem Fall die Gefahr eines plötzlichen Herzstillstandes besteht und eine Versorgung mit der LIFEVEST medizinisch sinnvoll ist, wünsche ich eine sofortige Versorgung mit der LIFEVEST. Für den Fall der Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse verpflichte ich mich, die Mietkosten für die verordnete LIFEVEST zu tragen. Die Kosten betragen pauschal 3153,59 Euro brutto pro Versorgungsmonat. Ich bin bis zur abschließenden Klärung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse nicht zur Zahlung verpflichtet. Sollte die Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse dagegen rechtmäßig erfolgt sein, verzichtet die GmbH auf alle Zahlungsansprüche. Die endgültige Klärung der Rechtmäßigkeit obliegt im Zweifelsfall der Sozialgerichtsbarkeit." Unterschriften des Versicherten und des Beauftragten der GmbH vom 5.3.2015.

Am 27.3.2015 ging der Antrag auf Versorgung zusammen mit einem Kostenvoranschlag über 9460,59 Euro, der ärztlichen Verordnung und dem Entlassungsbericht des H. -Klinikums P. bei der Beklagten ein. Die Beklagte informierte den Kläger mit Schreiben vom 30.3.2015, dass sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einholen werde. Im Gutachten vom 2.4.2015 erhob der MDK gegen die Kostenübernahme Bedenken, weil es sich lediglich um eine prophylaktische Indikation für einen Defibrillator handele. Mit dieser Indikation liege eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 S 1 SGB V vor, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) kein positives Votum erstellt habe. Da es beim Kläger noch zu keinen relevanten lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen gekommen sei, diene die Therapie der Primärprävention, selbst wenn es sich im Prinzip um eine lebensbedrohliche Erkrankung handele. Da der Defibrillator nicht sofort implantiert worden sei, wurde die Gefahr des plötzlichen Herztods verneint (so auch MDK-Zweitgutachten vom 5.10.2015).

Der Antrag auf Kostenübernahme blieb bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos (Bescheid der Beklagten vom 14.4.2015, Widerspruchsbescheid vom 23.11.2015, SG -Urteil vom 6.6.2016). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Dem Kläger stehe kein Kostenfreistellungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 Var 1 und 2 SGB V zu. Es habe keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen. Es sei nicht nachvollziehbar gewesen, warum der Kläger nicht am selben Tag der ärztlichen Verordnung und der Entlassung aus dem Krankenhaus (5.3.2015) einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Beklagten gestellt habe. Eine lebensbedrohliche Situation habe nicht vorgelegen, weil eine stationäre Behandlung als Hochrisikopatient ansonsten erfolgt wäre. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3 S 1 Var 2 SGB V scheitere an der erforderlichen Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung. Abgesehen von der fehlenden Einhaltung des Beschaffungswegs stehe dem Freistellungsanspruch auch entgegen, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung GmbH ausgesetzt gewesen sei. Durch die vorliegend abgeschlossene Vereinbarung mit dem Leistungserbringer sei die sekundäre Haftung des Klägers aufgehoben worden. Die Vereinbarung könne auch nicht so verstanden werden, dass sie nur für den Fall medizinisch begründeter Ablehnung gelten solle. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3a SGB V scheitere auch daran, dass jedenfalls die maßgebliche Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V eingehalten worden sei. Auch bestehe kein Anspruch nach § 33 SGB V auf Versorgung mit einer LIFEVEST. Vorliegend komme lediglich die Versorgungsvariante "zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung" nach § 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V in Betracht. Alle Indikationsbereiche für die LIFEVEST setzten nach dem Hilfsmittelverzeichnis voraus, dass zwar eine Implantation eines Defibrillators indiziert sei, diese aber aus medizinischen Gründen nicht möglich sei bzw zunächst aufgeschoben werden müsse. Eine solche Indikation habe beim Kläger nicht vorgelegen. Denn die Versorgung beim Kläger sei rein prophylaktisch erfolgt. Nach der ärztlichen Verordnung sei die Implantation des Defibrillators am Entlassungstag nicht indiziert gewesen. Die Versorgung nach einem im Hilfsmittelverzeichnis nicht enthaltenen Indikationsbereich stelle aber eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 SGB V dar. Die Sperrwirkung von § 135 Abs 1 S 1 SGB V erfasse auch das untrennbar mit dieser Methode verbundene Hilfsmittel. Dem Anspruch stehe ferner entgegen, dass Hilfsmittel im Rahmen des Entlassungsmanagements nur für die Versorgung in einem Zeitraum von sieben Tagen nach der Entlassung aus der stationären Behandlung verordnet werden dürften (§ 39 Abs 1a S 6 und 7 SGB V ). Im Übrigen sei durch § 33 Abs 5a S 1 SGB V geregelt, dass hier eine vertragsärztliche Verordnung für das Hilfsmittel erforderlich gewesen sei (Urteil vom 27.6.2017).

Gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil richtet sich die Beschwerde des Klägers. Er rügt die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und eine Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG ).

II

Die Nichtzulassungsbeschwerde bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet. Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG ) liegt nicht vor. Das Urteil des LSG beruht auch nicht auf einer entscheidungserheblichen Abweichung von einer Entscheidung des BSG , des GmSOGB und des BVerfG (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG ).

1. Der Kläger hält für grundsätzlich bedeutsam die Fragen:

"1. Kann ein die Kostentragungspflicht des Krankenversicherungsträgers auslösendes Systemversagen gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Variante SGB V auch darin liegen, dass ein Versicherter bei seiner Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem entlassungsrelevanten und lebensrettenden Hilfsmittel versorgt werden muss und eine Antragstellung erst nach der Versorgung mit dem benötigten Hilfsmittel erfolgt?

2. Ist ein Versicherter einer Kostenbelastung im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V ausgesetzt, wenn der Leistungserbringer auf seine Zahlungsansprüche für den Fall verzichtet, dass die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse rechtmäßig erfolgte?

3. Kann die auf bestimmte Indikation beschränkte Listung eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis im Sinne einer abschließenden Positivliste eine Sperrwirkung nach § 135 SGB V für alle weiteren im Hilfsmittelverzeichnis nicht gelisteten Indikationsbereiche auslösen, wenn die Funktionalität und Wirkungsweise des Hilfsmittels in allen Fällen identisch ist?"

2. Der Kläger meint ferner, eine Divergenz liege darin, dass das LSG den Rechtssatz gebildet habe,

"dass der Einsatz eines Hilfsmittels zur Krankenbehandlung bei den Indikationen/Patientenkonstellationen, die nicht ausdrücklich im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, automatisch eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V darstellt und insoweit die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V greift".

Dieser Rechtssatz stehe im Widerspruch zum Urteil des BSG ,

"dass das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V keine abschließende Positivliste darstellt, sondern für die Krankenkassen und Gerichte nur eine unverbindliche Orientierungs- und Auslegungshilfe darstellt ( BSG , Urteil vom 16.4.1998, Az. B 3 KR 9/97 R)".

Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung erfordert eine klärungsbedürftige und für den zu entscheidenden Fall erhebliche, über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage mit Breitenwirkung (stRspr vgl nur BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 70 mwN). Das ist vorliegend bezüglich der Fragen 1. bis 3. nicht der Fall, weil Frage 2. bereits geklärt und zu verneinen ist.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG setzt der - hier streitige - Anspruch aus § 13 Abs 3 SGB V nach Wortlaut und Sinn der Vorschrift voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringes ausgesetzt ist. "Entstehung" und "Erstattung" von Kosten in diesem Sinne bedeuten - wie es auch in aller Regel der Fall sein wird - dass der Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. Der Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann - jedenfalls im Sinne der Freistellung - bestehen, wenn der Versicherte für die Behandlung etwas schuldet; für diesen Fall kann die Wendung, dass die zu erstattenden Kosten entstanden sein müssen, den Anspruch nicht ausschließen, sondern allenfalls einen Aufschub seiner Durchsetzbarkeit bewirken. Hingen der Anspruch und seine Geltendmachung demgegenüber von der tatsächlichen Zahlung durch den Versicherten ab, würde dieser ohne ersichtlichen Grund mit einer zusätzlichen Vorleistungspflicht belastet. Wenn jedoch kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist, steht dem Versicherten auch kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch zu. § 13 Abs 3 SGB V hat nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen wie bei Gewährung einer Sachleistung, und kann folglich nur Kosten erfassen, von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre (stRspr vgl nur BSGE 80, 181 , 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S 68 f mwN).

Soweit das LSG hier die Versagung des Kostenfreistellungspruchs tragend darauf gestützt hat, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung der GmbH als Leistungserbringer bzw Gerätehersteller ausgesetzt gewesen sei, steht dies bereits weiterem Klärungsbedarf durch die Revisionsinstanz entgegen. Das LSG hat die zwischen dem Kläger und dem Leistungserbringer abgeschlossene Vereinbarung dahingehend ausgelegt, dass der Versicherte keinem Kostenrisiko bei der Verwendung des Hilfsmittels ausgesetzt war und die Vereinbarung im Ergebnis mit dem Ziel getroffen wurde, die endgültige Überprüfung des vermeintlichen Kostenübernahmeanspruchs im Fall der Ablehnung durch die Beklagte durch die Sozialgerichtsbarkeit herbeizuführen, ohne dass der Kläger mit Kosten belastet werden sollte. Wenn der Kläger gleichwohl meint, einer Kostenforderung des Leistungserbringers ausgesetzt gewesen zu sein, so betrifft dies die nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Tatsachenfeststellungen des LSG zur Auslegung von Willenserklärungen (§§ 133 , 157 BGB , § 69 Abs 1 S 3 SGB V ) und deren Würdigung nach § 128 Abs 1 S 1 SGG (vgl BSG Beschluss vom 18.1.2017 - B 12 KR 61/16 B - Juris RdNr 5 mwN; allgemein zur Überprüfung der Auslegung von Willenserklärungen durch die Revisionsinstanz vgl BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 = Juris RdNr 67); darauf kann eine Nichtzulassungsbeschwerde indessen nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG ).

Der rechtlichen Beachtlichkeit einer Vereinbarung, wie sie hier geschlossen wurde, steht die Rechtsprechung des BSG entgegen. Danach bezweckt § 13 Abs 3 SGB V nicht, die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung des Versicherten abstrakt klären zu lassen. Dies widerspricht Wortlaut, Zweck und Systematik von § 13 Abs 3 SGB V (vgl nur BSG 1. Senat Urteil vom 23.5.2000 - B 1 KR 9/00 R - Juris RdNr 19 - SGb 2000, 409 ). Denn durch die Kostenerstattung in Fällen eines Systemversagens der Krankenkasse wird eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz geschlossen. Dem Versicherten wird die Kostenlast auch dann abgenommen, wenn er ausnahmsweise eine notwendige Leistung selbst beschaffen und bezahlen muss. Übernimmt dagegen - wie hier - der Leistungserbringer bzw der Hersteller eines Hilfsmittels das finanzielle Risiko in der Weise, dass ein Anspruch gegen den Versicherten nur entstehen soll, wenn dessen Krankenkasse die Kosten trägt, wird der Zweck von § 13 Abs 3 SGB V aber in sein Gegenteil verkehrt, weil ein Behandlungsaufwand nicht zur Voraussetzung für die Rechtsfolge der Leistungspflicht wird (vgl BSG aaO). Andernfalls wäre es möglich, sich Gesundheitsleistungen ohne Kostenbewilligung selbst zu beschaffen und den Sachleistungsgrundsatz der Krankenversicherung zu unterlaufen. Im Übrigen ist es nicht Aufgabe der Krankenversicherung, Leistungsanbietern die Gelegenheit zu geben, mit Hilfe kostenloser Behandlungsangebote über den Weg des Kostenerstattungsverfahrens eine Ausweitung des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen (vgl BSG aaO RdNr 20).

Die vom Kläger in Bezug genommene Rechtsprechung (vgl S 28 ff Beschwerdegründung) kann keinen neuen Klärungsbedarf begründen. Sie ist zu nicht vergleichbaren Konstellationen ergangen. Vorliegend geht es nicht um eine Kostenübernahme aufgrund familiärer Fürsorge, um eine streitige Stundungsabrede, um eine bedingt erbrachte Leistung durch einen Dritten oder um Fragen der Zwischenfinanzierung wie eine Darlehensbeschaffung und schließlich auch nicht um eine bloße Vorleistung. Das LSG hat hingegen festgestellt, dass der Kläger auch nach Beendigung des Einsatzes des Gerätes zu keinem Zeitpunkt einem Kostenrisiko ausgesetzt gewesen ist.

Aus den aufgezeigten Erwägungen zur Frage 2. und einem bereits deshalb fehlenden Anspruch des Klägers kommt es auf die vom Kläger darüber hinaus gestellten Fragen zur grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (Fragen 1. und 3.) sowie zum Vorliegen der geltend gemachten Divergenz nicht mehr entscheidungserheblich an.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG .

Vorinstanz: LSG Baden-Württemberg, vom 27.06.2017 - Vorinstanzaktenzeichen L 11 KR 2703/16
Vorinstanz: SG Karlsruhe, vom 06.06.2016 - Vorinstanzaktenzeichen S 5 KR 4238/15

BSG - Beschluss vom 15.03.2018 (B 3 KR 41/17 B) - DRsp Nr. 2018/5994

2018