Gründe

I

Die Klägerin, eine aus drei Fachärzten für Diagnostische Radiologie bestehende überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), begehrt höheres Honorar für die Quartale 3/2010 bis 4/2011. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) wies der Klägerin aus Regelleistungsvolumen ( RLV ) und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) bestehende Obergrenzen für die streitgegenständlichen Quartale zu und setzte mit den jeweiligen Honorarbescheiden die Honorare der Klägerin fest. Ein Zuschlag für die Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG-Zuschlag) wurde nur für die zugewiesenen RLV gewährt, nicht jedoch für die QZV. Soweit die von der Klägerin angeforderte Vergütung die zugewiesenen Obergrenzen überstieg, erfolgte die Vergütung abgestaffelt mit Quoten von 7,02167 % bis 11,74236 %.

Die gegen die Honorarbescheide eingelegten Widersprüche wies die Beklagte zurück. Klagen und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 22.6.2016 und des LSG vom 12.2.2020). Das LSG hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass die Honorarfestsetzungen der Beklagten rechtmäßig seien und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzten. Die von der Gesamtvergütung vorgenommenen Vorwegabzüge zur Finanzierung besonderer vertragsärztlicher Leistungsbereiche seien vom Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses (BewA) gedeckt. Der Festlegung einer Untergrenze für die Abstaffelung bzw Quotierung der Vergütung der in die RLV und QZV fallenden Leistungen für Arztgruppen mit hoher Ausschöpfungsquote habe es nicht bedurft. Einen dauerhaften Punktwertverfall von mehr als 15 vH unter das sonstige Durchschnittsniveau als Voraussetzung einer Reaktionspflicht des untergesetzlichen Normgebers mache die Klägerin nicht geltend und ein solcher sei auch nicht ersichtlich. Die in den streitgegenständlichen Quartalen gezahlte Vergütung sei weder unangemessen niedrig noch liege ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vor. Die von der Beklagten veröffentlichten Ergebnisse über die ausgezahlten vertragsärztlichen Honorare zeigten, dass die Ergänzung der RLV durch QZV zu einer Stabilisierung der Vergütung gerade in der Arztgruppe der Radiologen geführt habe. Im Vergleich der Quartale 3/2009 zu 3/2010 sei es zwar zu einem Umsatzrückgang von 12,03 vH gekommen, im Vergleich der Quartale 3/2010 zu 3/2011 jedoch zu einer Steigerung um 13,85 vH. Zusätzlich hätten die Gesamtvertragspartner für 2011 Stützungsregelungen zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste vorgesehen, wobei für die Arztgruppe der Radiologen eine abgesenkte Interventionsgrenze von 5 vH Gesamthonorarund Fallwertminderung anstelle von 15 vH wie für die meisten anderen Arztgruppen vereinbart gewesen sei. Die Klägerin habe entsprechende Zahlungen in Höhe von ca 45.000 Euro für das Quartal 4/2010 und von 6685 Euro für das Quartal 1/2011 erhalten.

Ein Kooperationszuschlag für die QZV sei nach dem Beschluss des BewA vom 26.3.2010 ausgeschlossen gewesen. Auch sei nicht zu beanstanden, dass die Gesamtvertragspartner von der ab 1.7.2011 eingeräumten Regelungskompetenz zur Anwendung des Zuschlages auch auf QZV keinen Gebrauch gemacht hätten. Der Aushandlungsprozess sei gerichtlich nicht überprüfbar. Im Übrigen sei das Vorgehen auch sachlich gerechtfertigt, weil QZV vorwiegend die eher spezialisierten und kooperationsarmen Leistungsbereiche beträfen und in der Arztgruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie ein hoher Spezialisierungsgrad vorliege.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ) geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist jedenfalls unbegründet.

A. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt ( BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).

Die Klägerin hält die folgenden Rechtsfragen für klärungsbedürftig:

1. "Liegt ein Verstoß gegen den aus Art. 12 Abs. 1 GG und Art. 3 Abs. 1 GG hergeleiteten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit darin, dass der sog. BAG-Zuschlag […] nur auf das RLV und nicht auf die QZV gewährt wird, wenn alle arztgruppentypischen Leistungen nicht dem RLV , sondern den QZV zugeordnet sind, und zwar hier einzig für die Arztgruppe der Radiologen mit QZV für arztgruppentypische CT-Untersuchungen (Ziffern 34310 ff EBM), MRT-Untersuchungen (Ziffern 34410 ff EBM) und teilradiologische Leistungen (Röntgenuntersuchungen, Ziffern 34210 ff EBM)?"

2. "Besteht für RLV - und QZV-Leistungen, und zwar

(1) für Leistungen innerhalb von RLV und QZV gemäß § 87b Abs. 2 Satz 2 SGB V (idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.03.2007) in Verbindung mit Abschnitt I Ziffer. 1.1, 2. und 3. Spiegelstrich des "Beschlusses des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 218. Sitzung am 26. März 2010 Teil F Beschluss gemäß § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und Abs. 3 mit Wirkung zum 1. Juli 2010"

(2) für Leistungen außerhalb von RLV und QZV gem § 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V (in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.03.2007) in Verbindung mit Abschnitt I Ziffer. 1.1, 4. Spiegelstrich des vorgenannten RLV -Beschlusses des Bewertungsausschusses

(3) für RLV - und QZV-Leistungen insgesamt, also in der Zusammenschau gemäß vorstehendem Punkt (1) und vorstehendem Punkt (2),

für eine wegen der gemäß § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung an sich zulässige Quotierung der Vergütung

eine Begrenzung,

a) die sich aus dem Zusammenhang mit der Vorab-Vergütung sog. "freier" Leistungen innerhalb der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gemäß Abschnitt I Ziffer 2.5, Ziffern 3.1.1 und 3.1.2 des vorgenannten RLV -Beschlusses des Bewertungsausschusses ergibt

b) die sich ergibt aus der BSG -Rechtsprechung zur Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen, in denen der Punktwert der aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % und mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (vgl. Urteil vom 23.03.2016, B 6 KA 33/15 R, Rn. 26 m.w.N.), wenn für eine Arztgruppe der Orientierungspunktwert, anhand dessen die regionale Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs. 2 SGB V erstellt wird, als quotierter durchschnittlicher Auszahlungspunktwert im Vergleich zu dem ebenfalls quotierten durchschnittlichen Auszahlungspunktwert der Vertragsärzte insgesamt dauerhaft um 15 % und mehr niedriger ausfällt?"

1. Die erste Frage ist nicht klärungsbedürftig, weil sie bereits aus der Rechtsprechung des Senats beantwortet werden kann. Eine Rechtsfrage ist auch dann höchstrichterlich geklärt, wenn zwar nicht die konkrete Rechtsfrage dem BSG zur Entscheidung vorlag, aber eine oder mehrere Entscheidungen zu vergleichbaren Fällen hinreichend Anhaltspunkte für die Beantwortung der Frage bieten ( BSG Beschluss vom 31.3.1993 - 13 BJ 215/92 - SozR 3-1500 § 146 Nr 2; BSG Beschluss vom 15.7.2019 - B 12 KR 5/19 B - juris RdNr 6). Die von der Klägerin aufgeworfene Rechtsfrage kann bereits anhand der bisherigen Rechtsprechung des Senats beantwortet werden, ohne dass es der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf.

a) Hintergrund der formulierten Frage ist der Umstand, dass nach den im maßgeblichen Zeitraum bis zum 30.6.2011 bundeseinheitlich geltenden Vorgaben des BewA (Teil F Abschnitt I. Nr 1.3.1 des Beschlusses vom 26.3.2010 <218. Sitzung>) zur Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in BAGen lediglich das praxisbezogene RLV , nicht aber auch das QZV um den sog BAG-Zuschlag erhöht werden konnte.

Der Klägerin ist zwar zu folgen, wenn sie geltend macht, dass die Gewährung eines BAG-Zuschlages nur auf das RLV die Arztgruppe der Radiologen in besonderer Weise trifft, weil nahezu alle von dieser Arztgruppe abrechenbaren Leistungen einem QZV zugeordnet sind. Auch wenn dies eine Ungleichbehandlung der Arztgruppe der Radiologen bedeutete, weil für keine andere Arztgruppe vergleichbar geringe RLV -Fallwerte dem BAG-Zuschlag zugrunde gelegt worden wären, ergibt sich daraus ausgehend von der Rechtsprechung des Senats kein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, da der BewA mit der Regelung den ihm eingeräumten Gestaltungsspielraum nicht überschritten hat, es insbesondere für die getroffene Regelung sachliche Gründe gibt.

aa) Die Voraussetzungen, unter denen ein Verstoß gegen den aus Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit anzunehmen ist, sind in der Rechtsprechung des Senats geklärt. Der Grundsatz ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, die eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen ( BSG Urteil vom 29.9.1993 - 6 RKa 65/91 - BSGE 73, 131 , 138 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 26 f; BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52 , 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 207; zuletzt Senatsurteile vom 15.7.2020 - B 6 KA 12/19 R - BSGE 130, 290 = SozR 4-2500 § 87b Nr 26, RdNr 22, - B 6 KA 4/20 R - juris RdNr 21). Dabei ist von den Gerichten der Gestaltungsspielraum des jeweiligen Normgebers zu beachten; dieser kann von dem Grundsatz einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars aus sachlichem Grund abweichen ( BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 22/14 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 82 RdNr 36). Auch ist der Normgeber befugt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität einer Regelung zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren ( BSG Urteil vom 29.9.1993 - 6 RKa 65/91 - BSGE 73, 131 , 138 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 26; BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr 35, RdNr 37). Der Senat billigt den Normgebern in der vertragsärztlichen Versorgung bei der Neuregelung komplexer Materien einen relativ weiten Gestaltungsspielraum unter dem Gesichtspunkt von Anfangs- und Erprobungsregelungen zu ( BSG Urteil vom 29.9.1993 - 6 RKa 65/91 - BSGE 73, 131 , 138 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 26; BSG Urteil vom 29.1.1997 - 6 RKa 3/96 - SozR 3-2500 § 87 Nr 15 S 60; BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126 , 134 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 153; BSG Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 24). Die Rechtfertigung einer Regelung als Anfangs- und Erprobungsregelung ist jedoch ausgeschlossen, wenn eine Regelung schon von ihrer Struktur her mit höherrangigen Vorgaben nicht übereinstimmt ( BSG Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 31 mwN; BSG Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 43/08 R - BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 29) oder wenn ihre klar vorhersehbaren Auswirkungen nicht berücksichtigt worden sind ( BSG Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 1/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 24).

Auch die Reichweite des gesetzgeberischen Auftrages aus § 87b Abs 3 Satz 1 SGB V (idF des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378; nachfolgend aF), die Werte der RLV unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen, ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt ( BSG Urteil vom 16.5.2018 - B 6 KA 15/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 15 RdNr 24 ff; BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 32/19 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 27 RdNr 29). Neben der Berücksichtigung von evtl Nachteilen, die sich aus dem vom BewA vorzugebenden Mechanismus zur Ermittlung der RLV ergeben können (ua sog Fallzählungsverluste), soll damit auch der interkollegiale Aufwand bzw die Kosten für konsiliarische Rücksprachen zwischen den Partnern einer Gemeinschaftspraxis abgegolten werden. Auch die generelle Förderung kooperativer Versorgungsformen hat der Senat unter Verweis auf die in der gesundheits- und versorgungspolitischen Diskussion angeführten vielfältigen Vorteile einer kooperativen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit, etwa durch Ausweitung des Behandlungsspektrums und der Sprechstundenzeiten einer Praxis, der besseren Auslastung teurer Geräte oder der besseren Vereinbarkeit der vertragsärztlichen Tätigkeit mit familiären Notwendigkeiten gebilligt ( BSG Urteil vom 16.5.2018 - B 6 KA 15/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 15 RdNr 26).

bb) Der grundsätzlich dem BewA zustehende, bei der Neuregelung komplexer Sachverhalte im Sinne einer Anfangs- und Erprobungsregelung weit zu fassende Gestaltungsspielraum ist hier nicht unter dem Gesichtspunkt eingeschränkt, dass die getroffene Regelung schon ihrer Struktur nach mit höherrangigem Recht nicht in Einklang steht oder klar vorhersehbare Auswirkungen nicht berücksichtigt worden sind.

Ein Verstoß gegen höherrangige Vorgaben liegt nicht vor, insbesondere nicht gegen den Auftrag aus § 87b Abs 3 Satz 1 SGB V aF zur Förderung kooperativer Versorgungsformen. Auch wenn der Senat die generelle Förderung kooperativer Versorgungsformen gebilligt hat ( BSG Urteil vom 16.5.2018 - B 6 KA 15/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 15), ist daraus nicht abzuleiten, dass der BewA hierzu verpflichtet ist. Nach dem Wortlaut des § 87b Abs 3 Satz 1 SGB V aF ist nur eine "Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen" gefordert, die durchaus nach dem in einzelnen Arztgruppen zu erwartenden Maß der Kooperation bei der gemeinsamen Behandlung der Versicherten differenziert werden kann. Allein die Sinnhaftigkeit einer Kooperation für die kooperierenden Vertragsärzte etwa wegen einer besseren Auslastung teurer Geräte begründet keine Besonderheit der kooperativen Versorgungsform, die im Wege des BAG-Zuschlages zwingend zu berücksichtigen ist. Auch der BewA hat bereits im Beschluss vom 26.3.2010 (Teil F, Abschnitt I. Nr 1.3.1) angekündigt, die Förderung von BAGen zukünftig vom Kooperationsgrad abhängig zu machen. Der Kooperationsgrad ergibt sich gemäß der durch den Beschluss des BewA vom 22.12.2010 (245. Sitzung) mWv 1.7.2011 eingeführten Ergänzung des Abschnitts I. Nr 1.3.1 aus dem Verhältnis der Summe der Arztfälle im Vorjahresquartal zu der Summe der Behandlungsfälle im Vorjahresquartal. Damit wurde die Förderung davon abhängig gemacht, in welchem Maß Patienten von mehreren Ärzten einer BAG versorgt werden.

Letztlich waren die Auswirkungen der Bildung von QZV, ua im Zusammenhang mit dem BAG-Zuschlag, auf die vertragsärztliche Vergütung entgegen der Auffassung der Klägerin nicht klar vorhersehbar. Mit der Einführung von QZV hat der BewA auf Mengenausweitungen im Bereich der nicht dem RLV unterliegenden sog freien Leistungen mit dem Ziel reagiert, die drastisch gesunkenen RLV -Fallwerte wieder zu stabilisieren ( BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 10/19 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 25 RdNr 28). Wie an den Regelungen in Teil F Abschnitt IV. (Auswirkungen der Regelungen in den Abschnitten I. bis III.) zu ersehen ist, war dem BewA ein möglicher Nachbesserungsbedarf wegen nicht beabsichtigter Wirkungen der Neuregelung bewusst, wenn eine Überprüfung und ggf Änderung der Vorgaben insbesondere hinsichtlich der Zuweisung der RLV an BAGen gemäß Abschnitt I. Nr 1.3.1 vorgesehen wurde.

cc) Die vom BewA getroffene Regelung zur Bildung von QZV und zur Gewährung eines BAG-Zuschlages nur auf das RLV ist aus sachlichen Gründen, und zwar wegen der Besonderheiten des differenzierten Leistungsspektrums in der Arztgruppe der Radiologen und wegen einer nur marginalen Kooperation im Behandlungsfall gerechtfertigt.

QZV sind vor allem gebildet worden für förderungsbedürftige Leistungen wie dringende Besuche und unvorhergesehene Inanspruchnahmen, die der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung dienen, sowie spezialisierte Leistungen, die nicht von allen Ärzten einer Arztgruppe erbracht werden, weil eine besondere Ausstattung und/oder Genehmigung für die Leistungserbringung erforderlich ist (ua Akupunktur, Sonographie, Teilradiologie, psychosomatische Grundversorgung; vgl Anlage 3 zum Beschluss des BewA vom 26.3.2010).

Auch bei den QZV in der Arztgruppe der Radiologen handelt es sich um spezialisierte Leistungen, die zwar arztgruppentypisch sind, nicht aber von allen Angehörigen der Arztgruppe erbracht werden und die eine besondere Geräteausstattung (Röntgen/CT/MRT etc) sowie Genehmigung erfordern. Bis zum Quartal 2/2010 war daher die Arztgruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie wegen ihres differenzierten Leistungsspektrums in vier Gruppen - Ärzte ohne CT und MRT, Ärzte mit CT, Ärzte mit MRT sowie Ärzte mit CT und MRT - unterteilt, wobei für diese Gruppen jeweils höchst unterschiedliche RLV -Fallwerte ermittelt wurden. Dies erfolgte im Hinblick auf die erhöhten Kosten bei Vorhalten eines CT und/oder MRT und zur Vermeidung eines Mischfallwertes für eine einzige Gruppe aller Radiologen (vgl BSG Urteile vom 25.11.2020 - B 6 KA 31/19 R - juris RdNr 42, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, B 6 KA 29/19 R - juris RdNr 39 und - B 6 KA 30/19 R - juris RdNr 40). Mit Teil F des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 sind nicht nur erstmals QZV eingeführt worden, sondern auch die bisher vier Arztgruppen der Fachärzte für Diagnostische Radiologie in einer einzigen Arztgruppe zusammengefasst worden. Die Zuordnung der von Geräteausstattung und Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach § 135 Abs 2 SGB V abhängigen Leistungen in QZV diente ebenso der Vermeidung eines Mischfallwertes wie zuvor die Unterteilung in vier Arztgruppen.

Dem LSG ist zuzustimmen, dass es sich bei den dem QZV zugeordneten radiologischen Leistungen um kooperationsarme Bereiche handelt, die auf die Leistungserbringung im Regelfall durch einen Behandler abzielen. Dass Patienten im Quartal mehrfach in der radiologischen Praxis vorstellig werden und die Untersuchungen von verschiedenen Mitgliedern der BAG durchgeführt werden, dürfte eher der Ausnahmefall sein. Zudem wird jede Untersuchung für den die Untersuchung durchführenden und abrechnenden Arzt vergütet. Allein die mehrfache Vergütung der Konsiliarpauschale nach GOP 24210 bis 24212 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) ist ausgeschlossen.

Überdies wäre auch die mögliche Kompensation einer etwaigen Ungleichbehandlung durch andere Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabs zu berücksichtigen. Das gilt vor allem für die vom LSG festgestellten Sonderregelungen zur Stützung durch Ausgleichszahlungen für überproportionale Honorarverluste in Teil A Nr 8.3 der von der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen abgeschlossenen Vereinbarung zur Umsetzung der Beschlüsse des (Erweiterten) Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2011 (NVV-Vereinbarung 2011), von denen auch die Klägerin profitiert hat. Diese setzten regelhaft bei einer Minderung von Gesamthonorar und Fallwert um 15 % gegenüber dem Aufsatzquartal ein; ua für die Arztgruppe der Radiologen in den Quartalen 1/2011 bis 3/2011 war jedoch die Grenze der Honorar- und Fallwertminderung gegenüber dem Aufsatzquartal auf 5 % abgesenkt.

b) Auch nach den ab 1.7.2011 geltenden Regelungen zum BAG-Zuschlag kann die von der Klägerin aufgeworfene Rechtsfrage auf der Grundlage der bereits dargestellten Senatsrechtsprechung verneint werden. Bei fraglicher Entscheidungserheblichkeit für die Quartale 3/2011 und 4/2011 ist jedenfalls mit der unterlassenen gesamtvertraglichen Erstreckung der Regelung des BAG-Zuschlages auch auf die QZV der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit weiterhin nicht verletzt.

Die Gewährung eines BAG-Zuschlages nach Teil F Abschnitt I. Nr 1.3.1 wurde mit Ziffer 2. des Beschlusses des BewA vom 22.12.2010 (245. Sitzung) mit Wirkung zum 1.7.2011 für - wie die Klägerin - standortübergreifende fach- und schwerpunktgleiche sowie für fach- und schwerpunkt- übergreifende BAGen vom Erreichen eines Kooperationsgrades abhängig gemacht. Gleichzeitig räumte der BewA den Partnern der Gesamtverträge die Möglichkeit ein, einvernehmliche Regelungen zu einer Anwendung des BAG-Zuschlags auch auf die QZV zu treffen. Diese den Partnern der Gesamtverträge eingeräumte Möglichkeit ändert jedoch nichts daran, dass die Ermittlung des BAG-Zuschlages ohne Einbezug der QZV-Leistungen mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit in Einklang steht.

Zudem fehlt es an einem Vortrag der Klägerin, dass sie in den beiden Quartalen 3/2011 und 4/2011 den für die Gewährung des BAG-Zuschlages erforderlichen Kooperationsgrad von mindestens 10 % (Teil F Abschnitt I. Nr 1.3.1 Buchst b) für standortübergreifende fach- und schwerpunktgleiche BAGen erreicht hat. Damit ist die Entscheidungserheblichkeit der ersten von ihr als klärungsbedürftig angesehenen Rechtsfrage für diese beiden Quartale nicht dargelegt.

2. Die zweite Rechtsfrage ist ebenfalls nicht klärungsbedürftig.

a) Hintergrund des ersten Teils der zweiten Rechtsfrage sind die in Teil F Abschnitt I. Nr 2.5.1 bis 2.5.4 des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 und ab 1.1.2011 zusätzlich in Abschnitt I. Nr 2.5.5 idF des Beschlusses des BewA vom 24.11.2010 (242. Sitzung) vorgesehenen Vorwegabzüge von der kassenübergreifenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ua für die Vergütung von Leistungen und Kostenpauschalen der Laboratoriumsmedizin und die Vergütung des organisierten Notfalldienstes sowie - nach Trennung der Bereiche der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung - ua für bestimmte pathologische und humangenetische Leistungen. Das danach verbleibende versorgungsbereichsspezifische RLV -Verteilungsvolumen (Abschnitt I. Nr 3.1.2) wird anschließend auf die arztgruppenspezifischen Vergütungsbereiche aufgeteilt. Der BewA hat im Beschluss vom 26.3.2010 sowie im Beschluss vom 24.11.2010 zu den Vergütungsvolumen nach Abschnitt I. Nr 2.5.1 bis 2.5.5 vorgesehen, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens unter Beachtung des Grundsatzes I., 2. Absatz einigen. Das zielt darauf ab, dass eine Nachschusspflicht der Krankenkassen nicht besteht ( BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 13).

Der von der Klägerin gestellten Rechtsfrage liegt die Überlegung zugrunde, dass eine der gerichtlichen Kontrolle zugängliche Verpflichtung für die Partner des Gesamtvertrages bestanden habe (vgl BSG Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 11; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 35/15 B - juris RdNr 15), auch für Leistungen, die Gegenstand von Vorwegabzügen sind, eine Mengenbegrenzung bzw eine Begrenzung des Vergütungsvolumens vorzusehen, die pflichtwidrig unterlassene Begrenzung das für die Arztgruppe der Radiologen zur Verfügung stehende Vergütungsvolumen rechtswidrig geschmälert habe und deshalb im Sinne einer Begrenzung der Quotierung bei RLV - und QZV-Leistungen ein Anspruch auf eine Mindestvergütung bestehe. Die Klägerin will mit der gestellten Rechtsfrage ua geklärt wissen, ob bei begrenzter morbiditätsbedingter Gesamtvergütung für den Normgeber kein Ermessen, sondern eine Verpflichtung zum Normvollzug im Hinblick auf das "Ob" einer Mengenbegrenzung für freie Leistungen besteht.

Diese Frage ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt. Bei begrenzter Gesamtvergütung ist eine Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert ausgeschlossen und setzt das System der RLV eine Quotierung von Leistungen voraus, um zu verhindern, dass Garantiepreise für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen bei entsprechender Mengenentwicklung zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen führen. Deshalb ist auch für die sog freien Leistungen, die nicht in die RLV einbezogen sind, eine quotierte Vergütung zulässig ( BSG Urteil vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Das wurde bestätigt auch für Leistungen, für die nach Abschnitt I. Nr 2.5.1 (Labor) und Nr 2.5.3 (Pathologie) des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 Vorwegabzüge zu bilden waren ( BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7; BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 8).

Ebenfalls geklärt ist, dass der BewA berechtigt war, selbst keine Vorgaben zur Mengensteuerung freier Leistungen zu treffen, sondern die Regelung den Partnern der Gesamtverträge zu überlassen ( BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7, RdNr 34 ff; BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 15). Von einer Verpflichtung der Partner der Gesamtverträge, auch außerhalb der RLV und QZV vergütete Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung einer Steuerung zu unterziehen, ist der BewA ersichtlich nicht ausgegangen. Nach Teil F Abschnitt II. Nr 1 2. Absatz des Beschlusses vom 26.3.2010 (betreffend die Konvergenzphase für die Steuerung der Auswirkungen der Umsetzung des Beschlusses) können Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der RLV und QZV vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken, soweit die Steuerung nicht bereits gemäß Abschnitt I. des Beschlusses erfolgt. Ob und in welchem Umfang zu diesem Zweck eine Steuerung von Leistungen durch Quotierungen erfolgt, war der Regelung durch die Partner des Honorarverteilungsvertrages vorbehalten, die dabei auch die Umstände im jeweiligen KÄV-Bezirk zu berücksichtigen hatten.

Dass aus der Zulässigkeit der Quotierung nicht auch eine unmittelbare Verpflichtung zur Quotierung folgt, hat der Senat bereits in dem Urteil vom 19.8.2015 ( B 6 KA 34/14 R aaO RdNr 40 f, 62) zum Ausdruck gebracht und auf den in diesem Bereich bestehenden Handlungs- bzw Gestaltungsspielraum des Normgebers hingewiesen. In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass den Vertragspartnern des Honorarverteilungsvertrages (§ 85 Abs 4 Satz 2 SGB V aF) bei dessen Ausgestaltung eine weitgehende Gestaltungsfreiheit zusteht ( BSG Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 1/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 10 RdNr 27), die auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen umfasst ( BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 10 RdNr 27). Dieser Spielraum wird begrenzt durch die gesetzlichen Vorgaben für die Honorarverteilung, insbesondere durch die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung ( BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14, 25). Bei der Neuregelung komplexer Sachverhalte ist der Gestaltungsspielraum des Normgebers - wie bereits ausgeführt - unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung weiter zu fassen ( BSG Urteil vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - BSGE 88, 126 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 = juris RdNr 39; BSG Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 24). Von einer solchen Neuregelung eines komplexen Sachverhaltes, dessen dauerhafte Auswirkungen nicht absehbar waren, ist hier auszugehen.

Das zum 1.1.2009 durch den EBewA (Beschluss des 7. EBewA vom 27./28.8.2008) vorgegebene System der RLV ist mit dem Beschluss des BewA vom 26.3.2010 nochmals wesentlich geändert worden, indem ua die Steuerung durch Bildung von QZV verfeinert und ein großer Teil der bis zum Quartal 2/2010 freien Leistungen ab dem Quartal 3/2010 der Begrenzung durch RLV und QZV unterworfen wurde. Im Zuge dieser Neuregelung wurden auch die Vorwegabzüge neu geordnet und die Vorwegabzüge für die Vergütung der Labor- und Notfallleistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vor Trennung der Versorgungsbereiche vorgegeben, während der Vorwegabzug für die aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu finanzierenden Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä weiter aus dem versorgungsbereichsspezifischen Verteilungsvolumen vorzunehmen war. In welchem Maße Mengenausweitungen bei den freien Leistungen, insbesondere bei den überweisungsabhängigen Labor-, Pathologie- und ab 1.1.2011 bei den humangenetischen Leistungen dauerhaft stattfinden würden und ob und ggf in welchem Umfang es in diesem Zusammenhang zu nicht nur vorübergehenden Verwerfungen bei der Honorarverteilung kommen würde, war nicht verlässlich zu beurteilen. Mangels einer Verpflichtung der Gesamtvertragspartner, in der NVV 2010 und in der NVV 2011 mengenbegrenzende Regelungen für die freien Leistungen vorzusehen, ist das LSG daher zutreffend zu dem Ergebnis gelangt, dass eine Abstaffelungs- bzw Quotierungsuntergrenze nicht festzulegen war.

b) Soweit die Klägerin mit dem zweiten Teil der zweiten von ihr aufgeworfenen Rechtsfrage geltend machen möchte, dass bei einem Punktwertabfall um mehr als 15 % eine Reaktionspflicht des Normgebers bestünde, fehlt es im Übrigen an der Klärungsfähigkeit.

Eine Reaktionspflicht des Normgebers wird nach der Rechtsprechung des Senats nicht bereits ausgelöst, wenn das Honorarniveau einer Arztgruppe im Vergleich zu ihrem bisherigen besonders günstigen Stand absinkt; erforderlich ist vielmehr, dass ihr Vergütungsniveau gravierend unter das Niveau der anderen Arztgruppen absinkt ( BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 24). Hierfür muss der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um mindestens 15 % niedriger sein als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen. Erforderlich ist eine dauerhafte Entwicklung, die im Regelfall frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden kann. Eine Korrektur kann regelmäßig nur für die Zukunft gefordert werden ( BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 25; BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 8 RdNr 26). An dieser Rechtsprechung hat sich auch das LSG orientiert und ausgeführt, dass die Klägerin eine derartige Honorarminderung selbst nicht geltend mache und dafür auch von Amts wegen nichts ersichtlich sei. Ob und unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt genau eine KÄV auf eine Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw Anpassungspflicht jedenfalls einer allgemein gültigen Feststellung und damit einer grundsätzlichen Klärung nicht zugänglich ( BSG Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 26.6.2019 - B 6 KA 46/18 B - juris RdNr 11).

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO . Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO ).

C. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der von den Beteiligten nicht angegriffenen Festsetzung des LSG in Höhe von 595.498 Euro (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 , § 47 Abs 1 und 3 GKG ).