II

Die Beschwerde, mit der die Klägerin allein die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG ), ist hinsichtlich der ersten fünf Rechtsfragen zulässig. Ihr Vortrag genügt insoweit noch den Anforderungen an die Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wegen grundsätzlicher Bedeutung. Die Beschwerde ist aber nicht begründet (dazu 1.). Hinsichtlich der sechsten bis achten Rechtsfrage erfüllt die Beschwerdebegründung nicht die für die Zulässigkeit der Beschwerde maßgeblichen Darlegungsvoraussetzungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG (dazu 2.). Insgesamt ist die Beschwerde daher zurückzuweisen.

1. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Hieran fehlt es.

Die Klägerin formuliert als erste bis fünfte Rechtsfrage:

"a) Steht Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte ohne Lichtbild in verfassungskonformer Auslegung der §§ 15 Abs. 2 , 291 Abs. 2 , 291a SGB V zu, wenn diese die Übermittlung und Nutzung des Lichtbildes aufgrund ihrer nachweislich zutreffenden religiösen Auffassung verweigern?

b) Kann von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung die glaubhafte Darlegung der religiösen Gründe verlangt werden, um Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte ohne Lichtbild zu haben?

c) Kann von den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ein Beleg für die Praktizierung der dargelegten religiösen Gründe verlangt werden, um Anspruch auf Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte ohne Lichtbild zu haben?

d) Ist § 291 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V mit Art. 4 Abs. 1 GG vereinbar?

e) Sind die Anforderungen, die das LSG Baden-Württemberg im Urteil vom 17.10.2018 (Az. L 5 KR 2362/18) an den Umfang der Darlegung der religiösen Gründe stellt, verfassungsgemäß, insbesondere mit Art. 140 GG iVm Art. 136 Abs. 3 Satz 1 WRV vereinbar, wenn es vom Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung für das von ihm dargelegte religiöse Abbildungsverbot, welches nach seiner religiösen Anschauung die Vergötzung durch die Zurschaustellung seiner Abbildung gegenüber außenstehenden Dritten verbietet, einen Beleg dafür fordert, dass das Mitglied jegliche Aufnahmen von sich untersagt hat?"

Im Kern will die Klägerin in der Sache wissen, ob sie unter Berufung auf Art 4 GG Anspruch auf Erteilung einer eGK ohne Lichtbild hat; hilfsweise will sie für diesen Fall wissen, ob und ggf in welchem Umfang sie darlegen muss, dass ihre Glaubensüberzeugung sich mit einer eGK mit Lichtbild nicht vereinbaren lässt.

Die aufgeworfenen Rechtsfragen haben keine grundsätzliche Bedeutung; sie bedürfen keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht (vgl auch BSG Beschluss vom 4.6.1975 - 11 BA 4/75 - BSGE 40, 42 = SozR 1500 § 160a Nr 4 S 5; BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 17) und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl BSG Beschluss vom 7.3.2017 - B 2 U 140/16 B - SozR 4-1920 § 52 Nr 18 RdNr 8; BSG Beschluss vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 B - juris RdNr 6 mwN). So liegt der Fall hier.

§ 291 Abs 2 Satz 4 und 5 SGB V bestimmt: Die elektronische Gesundheitskarte ist mit einem Lichtbild des Versicherten zu versehen. Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist, erhalten eine elektronische Gesundheitskarte ohne Lichtbild.

Diese Regelungen sind mit höherrangigem Recht vereinbar. Versicherte können sich nicht unter Hinweis auf Art 4 GG der Obliegenheit entziehen, vertrags(zahn)ärztliche Leistungen einschließlich psychotherapeutischer Behandlungen (vgl § 15 Abs 2 SGB V ) nur unter Vorlage einer eGK mit Lichtbild beanspruchen zu können (dazu a). Der Senat kann offenlassen, ob Versicherte aus religiösen Gründen Abweichungen von der Gestaltung des Lichtbildes beanspruchen können (vgl auch § 7 Abs 3 Satz 4 Personalausweisverordnung , wonach die Personalausweisbehörde vom Verbot der Kopfbedeckung auch aus religiösen Gründen Ausnahmen zulassen kann). Bloße Abweichungen von der Gestaltung des Lichtbildes hat die Klägerin nicht begehrt. Sie will, dass ihr eine eGK ohne jegliches Lichtbild zur Verfügung gestellt wird. Insoweit stellt sich nicht die Frage, ob und in welchem Umfang sie darlegen muss, dass ihre Glaubensüberzeugung sich mit einer eGK mit Lichtbild nicht vereinbaren lässt. Der Senat weist jedoch ergänzend darauf hin, dass die KKn in diesen Fällen prüfen und entscheiden dürfen, ob hinreichend substantiiert dargelegt ist, dass sich das Verhalten tatsächlich nach geistigem Gehalt und äußerer Erscheinung in plausibler Weise dem Schutzbereich des Art 4 GG zuordnen lässt, also der Versicherte tatsächlich eine als religiös anzusehende Motivation hat (dazu b).

a) Nach der Rspr des BVerfG garantiert Art 4 GG in Abs 1 die Freiheit des Glaubens, des Gewissens und des religiösen und weltanschaulichen Bekenntnisses, in Abs 2 das Recht der ungestörten Religionsausübung. Beide Absätze des Art 4 GG enthalten ein umfassend zu verstehendes einheitliches Grundrecht (vgl BVerfG Beschluss vom 22.10.2014 - 2 BvR 661/12 - BVerfGE 137, 273 , RdNr 98 mwN). Es erstreckt sich nicht nur auf die innere Freiheit, zu glauben oder nicht zu glauben, das heißt einen Glauben zu haben, zu verschweigen, sich vom bisherigen Glauben loszusagen und einem anderen Glauben zuzuwenden, sondern auch auf die äußere Freiheit, den Glauben zu bekunden und zu verbreiten, für seinen Glauben zu werben und andere von ihrem Glauben abzuwerben. Umfasst sind damit nicht allein kultische Handlungen und die Ausübung und Beachtung religiöser Gebräuche, sondern auch die religiöse Erziehung sowie andere Äußerungsformen des religiösen und weltanschaulichen Lebens. Dazu gehört auch das Recht der Einzelnen, ihr gesamtes Verhalten an den Lehren ihres Glaubens auszurichten und dieser Überzeugung gemäß zu handeln, also glaubensgeleitet zu leben; dies betrifft nicht nur imperative Glaubenssätze (vgl BVerfG Beschluss vom 27.1.2015 - 1 BvR 471/10, 1 BvR 1181/10 - BVerfGE 138, 296 , RdNr 85 mwN ).

Einschränkungen von Art 4 Abs 1 und 2 GG müssen sich aus der Verfassung selbst ergeben, weil dieses Grundrecht keinen Gesetzesvorbehalt enthält. Zu solchen verfassungsimmanenten Schranken zählen die Grundrechte Dritter sowie Gemeinschaftswerte von Verfassungsrang. Die Einschränkung bedarf überdies einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Grundlage (vgl BVerfG Beschluss vom 14.1.2020 - 2 BvR 1333/17 - NJW 2020, 1049 , RdNr 82 = juris RdNr 82 mwN). Eine verfassungsimmanente Schranke der Religionsfreiheit ist die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Deren Finanzierbarkeit ist in einem Sozialstaat ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut (BVerfG Beschluss vom 13.9.2005 - 2 BvF 2/03 - BVerfGE 114, 196 , 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 139 = juris RdNr 239; vgl auch BVerfG Beschluss vom 8.6.2010 - 1 BvR 2011/07, 1 BvR 2959/07 - BVerfGE 126, 112 , 143 = SozR 4-1100 Art 12 Nr 21 RdNr 99). Sie ist ein Gemeinwohlbelang von derart hoher Bedeutung, dass Maßnahmen, die ihr zu dienen bestimmt sind, auch dann gerechtfertigt sein können, wenn sie für die Betroffenen zu fühlbaren Einschränkungen führen (BVerfG Beschluss vom 14.5.1985 - 1 BvR 449/82, 1 BvR 523/82, 1 BvR 728/82, 1 BvR 700/82 - BVerfGE 70, 1 , 30 = SozR 2200 § 376d Nr 1 S 11 f = juris RdNr 88; BVerfG Beschluss vom 12.6.1990 - 1 BvR 355/86 - BVerfGE 82, 209 , 230 = juris RdNr 82).

Das von der Klägerin angegriffene Lichtbilderfordernis ist durch dieses überwiegende Allgemeininteresse an der Sicherung der finanziellen Stabilität der GKV gerechtfertigt. Es ist zur Verhinderung von Missbrauch und zur Kosteneinsparung geeignet, erforderlich und angemessen. Ua das Aufbringen eines Lichtbildes dient dazu, die Aktualität und Zuordnung der Krankenversichertenkarte zum jeweiligen Karteninhaber zu überprüfen und dadurch Missbrauch zu verhindern (vgl Begründung des Gesetzentwurfs eines GMG der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, BT-Drucks 15/1525 S 143). Diese Maßnahme ist evident geeignet, die Identifizierung einer Person, die GKV-Leistungen in Anspruch nehmen will, zu erleichtern und Nichtberechtigte vom Leistungsbezug auszuschließen. Es ist für die von der Klägerin angegriffenen Regelungen nicht ersichtlich, dass es andere gleich geeignete, weniger belastende Möglichkeiten gibt, um die Ziele des Gesetzgebers zu erreichen. So war die bisherige Krankenversichertenkarte ohne Lichtbild nur bedingt geeignet, einer missbräuchlichen Verwendung zu begegnen (zu Schadensschätzungen von 1 Mrd Euro pro Jahr, die auf vor mehr als zehn Jahren durchgeführten Untersuchungen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns beruhen, vgl www.faz.net/aktuell/gesellschaft/kriminalitaet/chipkarten-abzocken-per-krankenkarte-1147791.html; www.welt.de- /print-wams/article120100/Milliardenbetrug-mit-Chipkarten.html; www.aerzteblatt.de/archiv/396- 42/Gesetzliche-Krankenversicherung-Wandernde-Chipkarten). Sie wies ein erhebliches Missbrauchspotential auf, das deutlich höher war als jenes der eGK (vgl Borchers, Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in das deutsche Gesundheitswesen, 2008, S 74; vgl zu einem Missbrauchssachverhalt auch BSG Urteil vom 12.6.2008 - B 3 KR 19/07 R - BSGE 101, 33 = SozR 4-2500 § 109 Nr 9; vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R - BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 27 und 29).

Der erkennende Senat hat in anderem Zusammenhang entschieden, dass die durch das GG gewährleistete Freiheit des Glaubens, des Gewissens und die Freiheit des religiösen und weltanschaulichen Bekenntnisses (Art 4 Abs 1 GG ) nicht dazu führt, dass die religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus in ein anderes gleichzustellen ist. Sie begründen keine krankenversicherungsrechtlichen Leistungsansprüche. Eine leistungsrechtliche Privilegierung krankenversicherter Angehöriger einer bestimmten Glaubensgemeinschaft, die im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG der Rechtfertigung bedürfte, kann aus Art 4 Abs 1 GG als einem klassischen Abwehrrecht des Bürgers gegen den Staat nicht hergeleitet werden (vgl BSG Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 11/07 R - SozR 4-2500 § 60 Nr 3 RdNr 18). Nichts anderes gilt, soweit es um der Leistungsgewährung vorgelagerte Obliegenheiten geht, die das Gesetz den Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auferlegt.

b) Nur ergänzend weist der Senat für die aufgrund der gerechtfertigten Einschränkung des Art 4 GG hier nicht relevante Frage, ob und in welchem Umfang Glaubensüberzeugungen gegenüber staatlichen Organen zu belegen sind, auf Folgendes hin: Zwar darf bei der Würdigung dessen, was im Einzelfall als Ausübung von Religion und Weltanschauung zu betrachten ist, das Selbstverständnis der jeweils betroffenen Religions- und Weltanschauungsgemeinschaften und des einzelnen Grundrechtsträgers nicht außer Betracht bleiben. Dies bedeutet jedoch nicht, dass jegliches Verhalten einer Person allein nach deren subjektiver Bestimmung als Ausdruck der Glaubensfreiheit angesehen werden muss. Die staatlichen Organe dürfen prüfen und entscheiden, ob hinreichend substantiiert dargelegt ist, dass sich das Verhalten tatsächlich nach geistigem Gehalt und äußerer Erscheinung in plausibler Weise dem Schutzbereich des Art 4 GG zuordnen lässt, also tatsächlich eine als religiös anzusehende Motivation hat (vgl BVerfG Beschluss vom 27.1.2015 - 1 BvR 471/10, 1 BvR 1181/10 - BVerfGE 138, 296 , RdNr 86; s ferner BVerfG Beschluss vom 5.2.1991 - 2 BvR 263/86 - BVerfGE 83, 341 , 353 = juris RdNr 65; BVerfG Urteil vom 24.9.2003 - 2 BvR 1436/02 - BVerfGE 108, 282 , 298 f = juris RdNr 40; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 18.10.2016 - 1 BvR 354/11 - juris RdNr 59; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 27.6.2017 - 2 BvR 1333/17 - NJW 2017, 2333 , RdNr 39 = juris RdNr 39). Dem Staat ist es jedoch verwehrt, derartige Glaubensüberzeugungen seiner Bürger zu bewerten oder gar als "richtig" oder "falsch" zu bezeichnen; dies gilt insbesondere dann, wenn hierzu innerhalb einer Religion divergierende Ansichten vertreten werden (BVerfG Beschluss vom 27.1.2015 - 1 BvR 471/10, 1 BvR 1181/10 - BVerfGE 138, 296 , RdNr 86 mwN ).

2. Die für eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache notwendigen Voraussetzungen legt die Klägerin hinsichtlich der sechsten bis achten Rechtsfrage nicht in der gesetzlich gebotenen Weise dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG ) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwieweit

a) Die Klägerin formuliert als sechste Rechtsfrage:

"f) Stellt es eine Ungleichbehandlung und ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG iVm Art 4 Abs. 1 GG wegen Benachteiligung des Glaubens dar, wenn Mitgliedern von gesetzlichen Krankenversicherten von bestimmten Glaubensgemeinschaften, wie beispielsweise islamischen Glaubens ohne Beleg der religiösen Gründe Gesundheitskarten ohne Lichtbild ausgestellt werden, hingegen anderen Mitgliedern, die ebenfalls religiöse Gründe geltend machen, keine elektronische Gesundheitskarte ohne Lichtbild von den gesetzlichen Krankenkassen ausgestellt bekommen, weil diese keine Belege für die religiösen Gründe vorgelegt haben."

Die Klägerin legt die Klärungsfähigkeit der Rechtsfrage nicht dar. Die Klägerin zeigt nicht auf, weshalb der erkennende Senat in einem angestrebten Revisionsverfahren an die Feststellung gebunden wäre, dass Krankenversicherten bestimmter Glaubensgemeinschaften ohne Beleg der religiösen Gründe eGKn ohne Lichtbild ausgestellt werden. Das LSG verweist insoweit nur darauf, dass "möglicherweise" für Mitglieder bestimmter Glaubensrichtungen eGKn ohne Lichtbild ausgestellt werden. Die Klägerin zeigt auch ansonsten nicht auf, dass die von ihr behauptete Verwaltungspraxis besteht. Im Übrigen würde die Klägerin unter Berücksichtigung dessen, dass Art 4 GG kein Recht einräumt, eine eGK ohne Lichtbild zu beanspruchen, damit nur eine durch die Rechtsordnung ausgeschlossene "Gleichbehandlung im Unrecht" einfordern (vgl zu diesem Topos auch BSG Urteil vom 19.9.2019 - B 12 R 25/18 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 43 RdNr 28 mwN, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).

b) Die Klägerin formuliert als siebte Rechtsfrage:

"g) Sind §§ 15 Abs. 2 , 6 , 291 Abs. 1 , 2 , 291a SGB V mit Art. 14 Abs. 1 GG vereinbar?"

Der erkennende Senat lässt offen, ob die Klägerin damit eine Rechtsfrage klar formuliert hat. Jedenfalls legt die Klägerin die Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Wer sich - wie die Klägerin hier - auf die Verfassungswidrigkeit der Regelungen zur eGK beruft, darf sich nicht auf die Benennung der angeblich verletzten Rechte - hier den Schutz des Eigentums (Art 14 Abs 1 GG ) - beschränken, sondern muss unter Berücksichtigung der Rspr des BVerfG und des BSG darlegen, woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll. Er muss sich deshalb mit der bisherigen einschlägigen Rspr des BVerfG und des BSG auseinandersetzen, weil bereits bestehende höchstrichterliche Rspr einer erneuten Klärungsbedürftigkeit der aufgeworfenen Rechtsfrage unter Umständen entgegenstehen kann (stRspr des BVerfG, vgl BVerfG <Kammer> Beschluss vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24

c) Die Klägerin formuliert schließlich als achte Rechtsfrage:

"h) Sind §§ 15 Abs. 2 , 291 Abs. 1 , 2 , 291a SGB V mit Art. 2 Abs. 1 GG iVm Art. 1 GG vereinbar?"

Der erkennende Senat lässt auch hier offen, ob die Klägerin damit eine Rechtsfrage klar formuliert hat. Jedenfalls legt die Klägerin die Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Die Beschwerdebegründung erschöpft sich im Wesentlichen darin, unter dem Gesichtspunkt des Grundrechts auf informationelle Selbstbestimmung Kritik an der Rspr des erkennenden Senats zu üben und sie in Frage zu stellen. Die Klägerin legt nach Maßgabe des oben (2. b) aufgezeigten Prüfungsmaßstabs nicht hinreichend dar, wieso mit Blick auf die Rspr des erkennenden Senats zur eGK (Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R - BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1) noch Klärungsbedarf bestehen soll. Sie kritisiert diese Rspr lediglich mit Hinweis auf andere - nach ihrer Auffassung weniger grundrechtsintensive, insbesondere die rassische und ethnische Herkunft nicht erkennen lassende und zudem effektivere - Möglichkeiten der Identitätsfeststellung.

d) Sofern die Klägerin auch eine Unvereinbarkeit der §§ 15 Abs 2 , 291 Abs 1 , 2 , 291a SGB V bzw der Rspr des erkennenden Senats mit Gemeinschaftsrecht als Rechtsfrage implizit formulieren will, fehlt es jedenfalls an näherem Vorbringen. Hierzu genügt es nicht, dass die Klägerin auf 3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG .