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BSG, Urteil vom 12.12.2018 - Aktenzeichen B 6 KA 41/17 R

DRsp Nr. 2019/5790

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Abrechenbarkeit des Strukturzuschlags nach Nr. 35251 EBM-Ä (2008) durch die Ambulanz einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie Keine Verzinsung der Nachzahlungen von Honorar für psychotherapeutische Leistungen durch eine Kassenärztliche Vereinigung

1. Eine Vereinbarung, nach der in staatlich anerkannten Ausbildungsstätten für Psychotherapie erbrachte psychotherapeutische Leistungen "als Einzelleistungsvergütung nach EBM" vergütet werden, schließt auch den Anspruch auf den sog Strukturzuschlag ein, der Psychotherapeuten mit mehr als hälftiger Auslastung zusteht. 2. Zwischen Krankenkassen und staatlich anerkannten Ausbildungsstätten für Psychotherapie kann wirksam vereinbart werden, dass die Krankenkasse über den Honoraranspruch der Ausbildungsstätte durch Verwaltungsakt entscheidet.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. Mai 2017 wird als unzulässig verworfen, soweit sie die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 111,84 Euro an die Klägerin betrifft. Soweit die Beklagte zur Zahlung von Zinsen verurteilt worden ist, wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. Mai 2017 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Im Übrigen wird die Revision der Beklagten zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt 9/10 und die Klägerin 1/10 der Kosten des Revisionsverfahrens.

Für das erstinstanzliche Verfahren bleibt es bei der Kostenentscheidung des Sozialgerichts.

Normenkette:

SGB V § 87 Abs. 1 ; SGB V § 120 Abs. 2 S. 2; SGB X § 31 S. 1; EBM-Ä (2008) Abschn. 35.2; EBM-Ä (2008) Nr. 35251;

Gründe:

I

Im Streit steht die Abrechenbarkeit des Strukturzuschlags nach Gebührenordnungsposition ( GOP ) 35251 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) durch eine staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychotherapie.

Die Klägerin ist Trägerin einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG), die über eine psychotherapeutische Ambulanz verfügt.

Nach Einführung des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) mWv 1.1.2003 kam zunächst keine Einigung zur Vergütung der staatlich anerkannten Ausbildungsstätten für Psychotherapie nach § 6 PsychThG zustande. Daraufhin beschloss die Schiedsstelle nach § 18a KHG am 17.4.2003 (ausgefertigt am 29.4.2003), dass die an diesen Ambulanzen erbrachten psychotherapeutischen Behandlungen "auf der Grundlage des EBM zu einem Punktwert von 3,49 Cent" vergütet werden (Einzelleistungsvergütung). Im Jahr 2004 vereinbarten die anerkannten Berliner Ausbildungsinstitute für Psychotherapie, vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft anerkannter Berliner Ausbildungsinstitute für Psychotherapie, mit den Landesverbänden der Kranken- und den Verbänden der Ersatzkassen die Vergütung der von den Ambulanzen erbrachten Leistungen (Vereinbarung gemäß § 120 SGB V über die Vergütung der Leistungen der Ambulanzen an den Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG; im Folgenden: Vereinbarung). Nach § 4 S 1 der Vereinbarung erfolgt die Vergütung der erbrachten Leistungen "als Einzelleistungsvergütung gemäß EBM". Die Höhe des Punktwertes wird in der Anlage 1 zu dieser Vereinbarung bestimmt (§ 4 S 2 der Vereinbarung). Zu Einwendungen der Ambulanzen gegen die Berichtigung ihrer Abrechnungen durch die Krankenkassen sollten letztere in Form eines Widerspruchsbescheides gemäß § 85 SGG Stellung nehmen (§ 6 Nr 6 Abs 2 S 3 der Vereinbarung).

Am 22.9.2015 beschloss der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) rückwirkend zum 1.1.2012 die Aufnahme der GOP 35251 in den EBM-Ä. Diese sieht einen Zuschlag zu psycho- und verhaltenstherapeutischen Einzelbehandlungen nach GOP 35200, 35201, 35210, 35220 und 35221 EBM-Ä vor, wenn der jeweilige Vertragsarzt oder -psychotherapeut im Quartal insgesamt mehr als 162 734 Punkte für Leistungen nach Abschnitt 35.2 EBM-Ä abgerechnet hat (sog Strukturzuschlag).

Für die in ihrer Ambulanz erbrachten verhaltenstherapeutischen Leistungen nach GOP 35220, 35221 und 35225 EBM-Ä rechnete die Klägerin im Quartal 4/2014 kassenübergreifend 4 551 434 Punkte ab. Im Dezember 2015 forderte sie von der beklagten Krankenkasse ua für jede der acht verhaltenstherapeutischen Einzelbehandlungen ( GOP 35221 EBM-Ä) einer Versicherten im Quartal 4/2014 die Zahlung des Strukturzuschlags in Höhe von jeweils 13,98 Euro (138 Punkte mit einem Punktwert von 10,13 Cent) und damit insgesamt 111,84 Euro. Die Beklagte lehnte diese Zahlung ab. Über die von der Klägerin dagegen erhobenen Einwendungen entschied die Beklagte mit zurückweisendem Widerspruchsbescheid.

Auf die dagegen erhobene Klage hat das SG Berlin den angefochtenen Widerspruchsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 111,84 Euro nebst Zinsen in Höhe von neun Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen. Die Anfechtungs- und Leistungsklage sei zulässig und begründet. Die Anfechtungsklage sei bereits deshalb begründet, weil der Beklagten nicht die Befugnis zukomme, über den geltend gemachten Vergütungsanspruch durch Verwaltungsakt zu entscheiden. Der Widerspruchsbescheid sei aber auch in der Sache rechtswidrig, weil die Klägerin gegenüber der Beklagten Anspruch auf Zahlung des Zuschlags nach GOP 35251 EBM-Ä in der geltend gemachten Höhe habe. § 4 der hier maßgebenden Vereinbarung beschränke die Anwendbarkeit des EBM-Ä nicht auf einzelne GOP . Auch rückwirkend eingeführte GOP könnten abgerechnet werden. Die Berechnungsfähigkeit des Zuschlags sei nicht ausschließlich Vertragsärzten oder -psychotherapeuten vorbehalten, und bei der Ermittlung der für die Berechnungsfähigkeit des Zuschlags maßgebenden Gesamtpunktzahl komme es auch nicht auf die von dem einzelnen auszubildenden Therapeuten erbrachten Leistungen an, sondern auf die zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen ermächtigte Ambulanz an der Ausbildungsstätte. Auch die Bestimmung in Nr 4 der Präambel zu Abschnitt 35.2 EBM-Ä, nach der es Sache der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) sei, den Zuschlag ua nach GOP 35251 EBM-Ä zuzusetzen, stehe einem Anspruch der Klägerin, die unmittelbar gegenüber der Krankenkasse und nicht gegenüber der KÄV abrechne, nicht entgegen. Der Zuschlag stehe der Klägerin ferner in der geltend gemachten Höhe zu, obwohl der im EBM-Ä vorgegebene Berechnungsweg auf die Ambulanzen nach § 6 PsychThG nicht maßgeschneidert passe. Der Zinsanspruch folge aus § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 288 Abs 2 BGB .

Mit der Sprungrevision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 4 der Vereinbarung sowie des § 31 S 1 SGB X iVm § 6 Abs 6 der Vereinbarung. Die Befugnis, durch Verwaltungsakt zu entscheiden, komme ihr bereits unabhängig von der entsprechenden vertraglichen Regelung in § 6 Abs 6 der Vereinbarung zu. Entgegen der Auffassung des SG folge aus der vereinbarten Anwendung des EBM-Ä kein Anspruch der Klägerin auf den Strukturzuschlag, weil § 4 S 1 der Vereinbarung nicht die uneingeschränkte Geltung des EBM-Ä für die Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG regele, sondern nur einen Anspruch auf Vergütung der erbrachten "Leistungen" gemäß EBM-Ä begründe. Der Strukturzuschlag stelle keine unmittelbar leistungsbezogene Vergütung dar. Das werde durch die Entstehungsgeschichte der Vorschrift bestätigt. Zudem seien die mit der Einführung des Strukturzuschlags verfolgten Ziele auf Ausbildungsstätten für Psychotherapie nicht übertragbar; diese finanzierten sich maßgeblich über die Gebühren der Auszubildenden. Schon aus diesem Grund seien sie mit niedergelassenen Psychotherapeuten nicht vergleichbar. Auch die fehlende Bereinigungsmöglichkeit bezogen auf die nach § 87a Abs 4 S 1 SGB V zu vereinbarende Anpassung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs spreche gegen die Abrechenbarkeit der Strukturzuschläge durch die Klägerin. Hilfsweise werde geltend gemacht, dass der Zinsanspruch nicht entsprechend § 288 Abs 2 BGB in Höhe von 9 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz bestehe, weil es hier um die Verzinsung eines im Kern gesetzlich und nicht vertraglich begründeten Vergütungsanspruchs gehe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. Mai 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG in der Sache für rechtmäßig. Allerdings werde die Auffassung des SG von der fehlenden Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten nicht geteilt. Mit der Verletzung der Vereinbarung gemäß § 120 SGB V rüge die Klägerin nicht die Verletzung revisiblen Rechts. Deshalb stelle sich hier nur die Frage, ob das SG bei der Auslegung von § 4 der Vereinbarung gegen die bundesgesetzlichen Vorschriften der §§ 133 , 157 BGB oder gegen Denk- und Erfahrungssätze verstoßen habe. Das sei nicht der Fall. Der Begriff der "Leistungen" werde in § 4 S 1 der Vereinbarung als Synonym für alle Gebührenordnungspositionen des EBM-Ä verwendet. Davon abgesehen sei der Zuschlag nach GOP 35251 EBM-Ä unmittelbar leistungsbezogen. Der EBewA habe mit Beschluss vom 22.9.2015 die Personalkosten für eine halbtags tätige medizinische Fachangestellte und damit einen Teil des technischen Leistungsanteils aus der Vergütung der Leistungen nach GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä ausgegliedert und diesen technischen Leistungsinhalt in eigene, als Zuschlagsregelungen ausgestaltete Gebührenordnungspositionen ( GOP 35251 bis 35253 EBM-Ä) überführt. Eine doppelte Berücksichtigung von Personalkosten finde nicht statt. Dass der EBM-Ä nicht auf eine Direktabrechnung zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse zugeschnitten sei, hätten die Vertragspartner durch die Vereinbarung einer "Einzelleistungsvergütung gemäß EBM" in Kauf genommen. Es sei folgerichtig, dass auch der Zuschlag von den Ambulanzen an Ausbildungsstätten errechnet und zugesetzt werde.

II

Soweit sich die Beklagte gegen die Verurteilung zur Zahlung von 111,84 Euro an die Klägerin wendet, ist die Revision bereits unzulässig (A). Soweit sich die Beklagte gegen die Aufhebung des angefochtenen Widerspruchsbescheides wendet, ist die Revision zwar zulässig, aber nicht begründet (B). Allein bezogen auf die Verurteilung zur Zahlung von Zinsen hat die Revision der Beklagten Erfolg (C).

A. I. Die im Urteil des SG zugelassene (Sprung-)Revision der Beklagten war als unzulässig zu verwerfen, soweit sie die Verurteilung zur Zahlung von 111,84 Euro betrifft, da sie insoweit nicht in der gesetzlichen Form begründet worden ist (§ 169 S 2 SGG ).

Gemäß § 164 Abs 2 S 3 SGG muss die Begründung der Revision einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensfehler gerügt werden, die Tatsachen bezeichnen, die den Mangel ergeben. Die Revisionsbegründung muss danach erkennen lassen, welche revisible Norm der Revisionskläger als verletzt ansieht (stRspr; vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 10; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG , 12. Aufl 2017, § 164 RdNr 11 mwN). Diesen Anforderungen wird die Revisionsbegründung nicht gerecht, soweit sich die Beklagte gegen die Verurteilung zur Zahlung von 111,84 Euro wendet. Insoweit macht die Beklagte allein die Verletzung von § 4 einer Vereinbarung geltend, die auf der Grundlage von § 117 Abs 2 S 3 SGB V (in der hier noch maßgebenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190; im Folgenden: aF; heute S 2) iVm § 120 Abs 2 SGB V zwischen den anerkannten Berliner Ausbildungsinstituten für Psychotherapie und den Landesverbänden der Krankenkassen in Berlin geschlossen worden war.

§ 4 dieser Vereinbarung ist kein revisibles Recht. Nach § 162 SGG kann die Revision nur darauf gestützt werden, dass das angefochtene Urteil auf der Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts oder einer sonstigen im Bezirk des Berufungsgerichts geltenden Vorschrift beruht, deren Geltungsbereich sich über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus erstreckt. Die Normen einer von den zuständigen Vertragspartnern auf Landesebene mit Geltung für das Land - hier den Stadtstaat Berlin - geschlossenen Vereinbarung sind Landesrecht und kein Bundesrecht. Dieses Landesrecht wird weder dadurch zu Bundesrecht, dass es auf bundesrechtlicher Grundlage beruht (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG , 12. Aufl 2017, § 162 RdNr 6b), noch dadurch, dass - wie hier mit dem Verweis auf den EBM-Ä in § 4 S 1 der Vereinbarung - auf bundesrechtliche Bestimmungen Bezug genommen wird (vgl Leitherer aaO). Zwar wird Revisibilität auch angenommen, wenn in Bezirken verschiedener LSG inhaltlich gleiche Vorschriften gelten und wenn diese Übereinstimmung nicht nur zufällig, sondern im Interesse einer Rechtsvereinheitlichung bewusst und gewollt ist ( BSG Urteil vom 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R - BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr 5, RdNr 19; BSG Urteil vom 24.1.2018 - B 6 KA 2/17 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 13 RdNr 29). Voraussetzung ist jedoch, dass dies in der Revisionsbegründung im Einzelnen dargelegt wird (stRspr; vgl BSG Urteil vom 6.11.2002 - B 6 KA 9/02 R - SozR 3-2500 § 81 Nr 9 RdNr 15 mwN). Daran fehlt es hier vollständig.

II. Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass er die Auffassung des SG , nach der über die Verweisung in § 4 S 1 der Vereinbarung auch anerkannte Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG Anspruch auf den sog Strukturzuschlag nach GOP 35251 EBM-Ä haben, im Grundsatz als zutreffend ansieht. Allerdings teilt der Senat nicht die Auffassung des SG zur Höhe des Anspruchs.

1. Gesetzliche Grundlage des von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 117 Abs 2 S 3 aF iVm § 120 Abs 2 bis 4 SGB V . Nach § 117 Abs 2 S 1, S 3 SGB V aF gilt § 120 Abs 2 bis 4 SGB V entsprechend für die Vergütung ua von Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG, die zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Abs 3 SGB V genannten Personen in Behandlungsverfahren ermächtigt sind, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nach § 92 Abs 6a SGB V anerkannt sind. Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist die Vergütung für die in einer Ausbildungsstätte für Psychotherapie nach § 6 PsychThG erbrachten Leistungen.

In entsprechender Anwendung von § 120 Abs 2 S 2 SGB V ist die Vergütung von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land zu vereinbaren. Die für Berlin auf dieser Grundlage am 21.7.2004 geschlossene, rückwirkend zum 1.1.2003 in Kraft getretene Vereinbarung gemäß § 120 SGB V enthält in § 4 die folgende Regelung zur Vergütung:

"Die Vergütung der erbrachten Leistungen erfolgt als Einzelleistungsvergütung gemäß EBM. Die Höhe des Punktwertes wird in der Anlage 1 zu dieser Vereinbarung bestimmt."

2. Eine solche Regelung kann nach Auffassung des Senats unter Berücksichtigung des - den Vertragspartnern bekannten - Umstands, dass der EBM-Ä regelmäßig geänderten Verhältnissen angepasst wird, nur im Sinne einer dynamischen Verweisung interpretiert werden. Dafür spricht auch die Begründung des Schiedsspruchs vom 17.4.2003, der bereits eine Vergütung vorsah, die der Regelung in § 4 der später zustande gekommenen Vereinbarung im Wesentlichen entsprach. Dort wird ausgeführt, dass sich die Höhe der Vergütung von Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG in etwa an dem zu orientieren habe, was sonst im ambulanten Bereich für entsprechende Leistungen bezahlt werde. Das Ziel, die in Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG erbrachten Leistungen in etwa so zu vergüten wie vergleichbare Leistungen der niedergelassenen Therapeuten, kann nur durch eine dynamische Verweisung auf den EBM-Ä in seiner jeweils geltenden Fassung erreicht werden. Eine solche dynamische Verweisung schließt - in Ermangelung einer davon abweichenden Regelung - auch rückwirkende Änderungen des EBM-Ä und damit auch die mit Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 mit Wirkung zum 1.1.2012 getroffenen Regelungen zum Strukturzuschlag ein. Die Wendung in § 4 S 1 der Vereinbarung, nach der die "erbrachten Leistungen" vergütet werden, steht einer Abrechenbarkeit von Zuschlägen wie dem Strukturzuschlag nach GOP 35251 EBM-Ä bereits nach dem Wortlaut nicht entgegen. Ausschlussfristen, die einer Geltendmachung des Anspruchs auf den Strukturzuschlag entgegengehalten werden könnten, stehen in der vorliegenden Konstellation (Geltendmachung des Anspruchs im Dezember 2015 für das Quartal 4/2014) nicht in Frage.

Ferner vermag der Senat nicht der Auffassung der Beklagten zu folgen, dass aus den fehlenden Vorgaben zur Bereinigung im Zusammenhang mit der Einführung des Strukturzuschlags (Beschluss des EBewA in seiner 43. Sitzung vom 22.9.2015) auf die fehlende Abrechenbarkeit dieser Leistung durch Ausbildungsstätten für Psychotherapie geschlossen werden kann. Der von der Beklagten angenommene Zusammenhang kann nicht hergestellt werden, weil sich die vom EBewA im Jahr 2015 geregelte Bereinigung auf die Gesamtvergütung bezieht, die die Krankenkassen an die KÄVen zahlen, während Ausbildungsstätten für Psychotherapie bereits vor der Einführung des Strukturzuschlags unmittelbar durch die Krankenkassen vergütet wurden. Unabhängig davon wäre es zumindest nicht naheliegend, dass der EBewA für das Bundesgebiet eine Bereinigung der Gesamtvergütung vorgibt, die auf eine für ein einzelnes Bundesland geregelte Bezugnahme auf Vorschriften des EBM-Ä reagiert.

Auch die Folgerung, die die Beklagte aus dem Wortlaut der Nr 4 der Präambel zum Abschnitt 35.2 EBM-Ä zieht, überzeugt nicht. Dort ist formuliert: "Die Kassenärztliche Vereinigung setzt die Gebührenordnungspositionen 35251 und 35252 [....] im Quartal als Zuschläge zu allen abgerechneten Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen 35200 bis 35225 zu." Daraus leitet die Beklagte ab, dass die Zuschlagsziffern auf Zahlungen, die nicht von der KÄV, sondern direkt von den Krankenkassen zu leisten sind, nicht anwendbar seien. Diese Schlussfolgerung ist nicht gerechtfertigt, denn § 4 der Vereinbarung regelt ganz offensichtlich jedenfalls insoweit nicht die unmittelbare, sondern nur eine entsprechende Anwendung des EBM-Ä. Schließlich geht der EBM-Ä insgesamt davon aus, dass die dort bewerteten Leistungen durch die KÄV vergütet werden (zu der hier maßgebenden Fassung des EBM-Ä vgl zB Kapitel I Abschnitt 6.3., Verhältnis der Vergütung von Leistungen über die KÄV und über die Kassenzahnärztliche Vereinigung oder auch die "durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung" zuzusetzende Pauschale nach GOP 04040 EBM-Ä zu den GOP 04000 und 04030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags). Dem Umstand, dass Vertragspartner auf Landesebene auf Bestimmungen des EBM-Ä auch für Vergütungen Bezug nehmen, die direkt von den Krankenkassen an Leistungserbringer zu zahlen sind, hat der Bewertungsausschuss (BewA) bei der Formulierung des EBM-Ä erkennbar nicht Rechnung getragen und auch nicht Rechnung tragen können (zur dynamischen Verweisung vgl BSG Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 38/12 R - BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 30 f). Wenn die Verweisung in § 4 der Vereinbarung allein auf die nach dem EBM-Ä unmittelbar durch die Krankenkassen an Ärzte zu zahlende Vergütung zu beziehen wäre, hätte die Regelung keinen Anwendungsbereich. Davon geht auch die Beklagte ersichtlich nicht aus.

Die Klägerin weist zutreffend darauf hin, dass die im Strukturzuschlag enthaltenen Vergütungsbestandteile vor dessen Einführung in der Vergütung für die psychotherapeutischen Leistungen enthalten waren. Seit der Einführung des Strukturzuschlags fließen in die Bewertung nach den GOP 35200 ff EBM-Ä nur noch empirisch ermittelte (tatsächliche) Personalkosten ein. Den darüber hinausgehenden "fiktiven" Personalkosten einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft wird in Form der Strukturzuschläge Rechnung getragen (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr 35, RdNr 55 ff). Anspruch auf den Strukturzuschlag haben indes nicht alle Psychotherapeuten, die Leistungen nach den GOP 35200 ff EBM-Ä erbringen, sondern nur Psychotherapeuten, die bezogen auf diese GOP mehr als die Hälfte der in der Rechtsprechung des Senats definierten Vollauslastung (36 Therapieeinheiten á 50-Minuten an 43 Wochen im Jahr) erreichen, wobei die Höhe des Zuschlags je Leistung mit dem Grad der Auslastung ansteigt. Eine volle Berücksichtigung der Kosten einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft erfolgt deshalb nur noch bei Psychotherapeuten, die die Vollauslastungsgrenze erreichen. Dass die Vergütungsbestandteile, die heute über den Strukturzuschlag gezahlt werden, vor der Einführung dieses Zuschlags noch in den GOP 35200 ff EBM-Ä enthalten waren, spricht dafür, die Verweisung in § 4 der Vereinbarung auch darauf zu beziehen. Im Übrigen ist die mit der Verlagerung von Vergütungsbestandteilen in den Strukturzuschlag beabsichtigte Steuerungswirkung und damit ein wesentliches diese Neuregelung legitimierendes Steuerungsziel (vgl BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr 35, RdNr 60) bei psychotherapeutischen Ausbildungsstätten nicht sinnvoll zu erreichen, weil sich der Umfang der erbrachten Leistungen nicht in erster Linie an einem zu deckenden Bedarf zu orientieren hat, sondern an den für die Ausbildung der Psychotherapeuten geltenden Vorgaben. Das spricht nach Auffassung des Senats nicht dafür, die Ausbildungsstätten generell von dem Zuschlag auszunehmen, sondern dafür, ihnen diesen Vergütungsbestandteil auch weiterhin zukommen zu lassen.

3. Zutreffend ist der Einwand der Beklagten jedoch insofern, als die im EBM-Ä getroffenen Regelungen zur Ermittlung der Höhe des Strukturzuschlags auf staatlich anerkannte Ausbildungsstätten für Psychotherapie nicht unmittelbar anwendbar sind. Auch das kann jedoch nicht zur Folge haben, dass der Strukturzuschlag, auf den niedergelassene Psychotherapeuten mit mindestens halber Auslastung Anspruch haben, den Ausbildungsstätten für Psychotherapie vollständig vorzuenthalten wäre. Auf der anderen Seite können die Regelungen zum Strukturzuschlag entgegen der Auffassung des SG nicht in einer Weise auf die Ausbildungsstätten übertragen werden, die den Ausbildungsstätten eine für niedergelassene Psychotherapeuten nicht erreichbare Vergütung pro erbrachter Leistung vermitteln würde. Wie oben dargelegt wird mit der Verweisung auf den EBM-Ä in § 4 der Vereinbarung erkennbar das Ziel verfolgt, den Ausbildungsstätten eine Vergütung in etwa in einer Höhe zukommen zu lassen, wie sie auch sonst im ambulanten Bereich für entsprechende Leistungen bezahlt wird. Mit dieser Zielrichtung ist die Auslegung des SG nicht vereinbar: Der Strukturzuschlag knüpft nach Nr 2 der Präambel zu Abschnitt 35.2 EBM-Ä an den "Tätigkeitsumfang laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid" und den diesem Tätigkeitsumfang entsprechenden Auslastungsgrad des einzelnen Therapeuten an und kann nicht unabhängig davon ermittelt werden. Zwar wird dem Strukturzuschlag nach GOP 35251 EBM-Ä eine bestimmte Punktzahl (143 Punkte) zugeordnet. Ob und mit welcher Punktzahl der Zuschlag tatsächlich der Honorarabrechnung "zuzusetzen" ist, hängt jedoch davon ab, ob und in welchem Maß der Therapeut die Grenze der halben Auslastung (mindestens 162 734 Punkte bei vollem Versorgungsauftrag) bezogen auf die GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä überschreitet. Bis zur "Halbauslastung" beträgt der Strukturzuschlag 0 Punkte, und bei Überschreitung dieser Grenze wird nach Nr 4 der Präambel zu Abschnitt 35.2 EBM-Ä zu jeder Leistung nach GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä ein Zuschlag gezahlt, dessen Höhe sich nach dem Grad der Auslastung richtet.

Auf eine Ausbildungsstätte nach § 6 PsychThG kann diese Regelung nicht unmittelbar angewandt werden, weil der ihr erteilten Ermächtigung kein voller oder halber Versorgungsauftrag zugeordnet werden kann. Damit kann auch nicht definiert werden, in welchem Grad die Ausbildungsstätte ihren Versorgungsauftrag ausschöpft. Eine Zuordnung der abgerechneten Leistungen zu den einzelnen Therapeuten (im Ausbildungsverhältnis), die diese Leistungen erbringen, dürfte nicht ohne Weiteres möglich sein, und selbst wenn sie möglich wäre, könnte die Leistung nicht einem bestimmten Versorgungsauftrag des Auszubildenden gegenübergestellt werden. Das SG hat diesen Konflikt gelöst, indem es die gesamte Ausbildungsstätte einem zugelassenen Therapeuten gleichgesetzt und in die Berechnung der Höhe des Strukturzuschlags je Leistung eingestellt hat. Dadurch gelangt das SG zu einem Zuschlag in nahezu der doppelten Höhe des Zuschlags, den ein voll ausgelasteter Psychotherapeut pro erbrachter Gesprächsleistung erreichen kann. Abweichend davon geht der Senat davon aus, dass der Strukturzuschlag im Rahmen der allein möglichen entsprechenden Anwendung der Regelungen des EBM-Ä auf Ausbildungsstätten nicht höher als bei einem voll ausgelasteten Psychotherapeuten festgesetzt werden darf. Bereits ein Zuschlag in dieser Höhe gewährleistet, dass die Differenz zwischen den empirisch ermittelten Personalkosten, die schon in den GOP 35200 bis 35225 EBM-Ä enthalten sind, zu den "fiktiven" Personalkosten, die bei einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung einer Halbtagskraft entstehen, in vollem Umfang ausgeglichen werden (vgl BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr 35, RdNr 55 ff). Der Umstand, dass Psychotherapeuten im hier noch maßgebenden Zeitraum theoretisch einen höheren Strukturzuschlag je abgerechneter Leistung erreichen konnten, wenn sie die Vollauslastungsgrenze überschritten (für die Zeit ab dem Quartal 2/2016 galt dagegen nach der Neufassung von Nr 3 der Präambel zu Abschnitt 35.2 EBM-Ä mit Beschluss des BewA vom 11.3.2016 eine Begrenzung auf den vollen Tätigkeitsumfang), steht dem nach Auffassung des Senats nicht entgegen, auch weil bekanntlich nur ein ganz geringer Anteil der niedergelassenen Therapeuten die Grenze der Vollauslastung überschreitet.

B. Soweit sich die Beklagte gegen die Aufhebung des angefochtenen Widerspruchsbescheides wendet, ist die Revision zwar zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat den Widerspruchsbescheid in erster Linie mit der Begründung aufgehoben, dass keine Befugnis der Beklagten zur Entscheidung durch Verwaltungsakt bestehe. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob der Klägerin der geltend gemachte Honoraranspruch in Höhe von 111,84 Euro zusteht. Die Anforderungen an die Begründung der Revision sind bei Teilbarkeit bezogen auf den jeweiligen Streitgegenstand zu erfüllen ( BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 24/95 - Juris RdNr 13; BSG Urteil vom 26.1.1983 - 1 RA 31/82 - SozR 1500 § 164 Nr 22 = Juris RdNr 12). Bezogen auf die Frage, ob ihr die Befugnis zur Entscheidung durch Verwaltungsakt zusteht, hat die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht in Gestalt des § 31 SGB X gerügt, sodass die Revision insoweit zulässig ist.

Der Senat teilt nicht die Auffassung des SG , dass die angefochtenen Bescheide bereits deshalb aufzuheben sind, weil die Beklagte über den Honoraranspruch nicht durch Verwaltungsakt entscheiden durfte. Richtig ist, dass sich die Klägerin als Trägerin eines Ausbildungsinstituts und die Beklagte im Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen, so dass grundsätzlich die Klägerin ihren auf § 120 Abs 2 SGB V beruhenden Vergütungsanspruch nur durch eine Leistungsklage realisieren kann. Von diesem Grundsatz sind jedoch Ausnahmen möglich, insbesondere, wenn die Partner der maßgeblichen Vergütungsverträge dem Kostenträger - hier den Krankenkassen - ausdrücklich die Befugnis verleihen, Vergütungsansprüche durch Bescheid festzusetzen. Eine solche Berechtigung billigt der Senat in ständiger Rechtsprechung den Partnern der Bundesmantelverträge zu, die davon insbesondere im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung umfassend Gebrauch gemacht haben (vgl BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 15/16 R - SozR 4-5555 § 21 Nr 3 RdNr 22; BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 16; zur Erstattung von Gutachterkosten vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - SozR 4-5555 § 22 Nr 1 RdNr 13, jeweils mwN). Dass den Krankenkassen vertraglich die Möglichkeit eingeräumt werden kann, über den Vergütungsanspruch von staatlich anerkannten Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG durch Verwaltungsakt zu entscheiden, ist auch deshalb naheliegend, weil die KÄVen bis zu den Änderungen der §§ 117 aF, 120 SGB V im Zuge des Fallpauschalengesetzes durch Honorarbescheid auch über den Vergütungsanspruch dieser Einrichtungen entschieden haben. Die in § 6 Abs 6 der Vereinbarung getroffene Regelung zeigt, dass die Vertragspartner an der Entscheidung über den Honoraranspruch durch Verwaltungsakt festhalten wollten, auch nachdem § 117 Abs 2 S 3 aF iVm § 120 Abs 2 S 1 SGB V nicht mehr die Vergütung aus der Gesamtvergütung durch die KÄV vorsah, sondern eine Vergütung unmittelbar durch die Krankenkassen (vgl dazu auch die entsprechende Klarstellung zur unmittelbaren Vergütung auch der Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG durch die Krankenkassen mit der Änderung des § 117 Abs 2 S 3 SGB V aF durch Art 1 Nr 86 Buchst b des GKV-Modernisierungsgesetzes, BGBl I 2218). An einer solchen Regelung waren die Vertragspartner rechtlich nicht gehindert.

Die Gründe, die nach der Rechtsprechung des Senats die Partner der Bundesmantelverträge berechtigen, für Vergütungsansprüche ein förmliches Verwaltungsverfahren mit abschließender Entscheidung durch Verwaltungsakt zu vereinbaren, tragen auch entsprechende Regelungen auf landes- bzw gesamtvertraglicher Ebene. Dabei spielt es für die Verfahrensgestaltung keine Rolle, ob die Verträge als Gesamtverträge im Kollektivvertragssystem zwischen KÄV und Verbänden der Krankenkassen (§ 82 Abs 2 , § 83 S 1 SGB V ) oder aber zwischen den Verbänden der Krankenkassen und bestimmten Leistungserbringern (§ 120 Abs 2 SGB V ) geschlossen werden. Die Entscheidung beider Seiten - Leistungserbringer und Leistungsträger - für die Klärung von Vergütungsansprüchen in einem förmlichen Verwaltungsverfahren ist nicht Ausdruck eines überkommenen Verständnisses von Über- und Unterordnung, sondern Ergebnis einer pragmatischen Abwägung der für und gegen die Formalisierung des Vergütungsverfahrens sprechenden Gesichtspunkte. Die Möglichkeit von Untätigkeitsklagen, der Eintritt von Bestandskraft und der Schutz des Vertrauens in den Bestand von Entscheidungen der Leistungsträger sowie die Vermeidung überflüssiger Klagen als Folge der Filterfunktion des Widerspruchsverfahrens können insoweit eine Rolle spielen. Darauf hat insbesondere die Klägerin im Revisionsverfahren hingewiesen und deutlich gemacht, dass auch auf ihrer Seite Interesse an einer solchen Gestaltung besteht.

Für Berlin haben die dafür zuständigen Vertragspartner von der ihnen eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Festsetzung des Honorars der Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG durch Verwaltungsakt zu vereinbaren. Nach § 6 Nr 6 der Vereinbarung entscheidet die Krankenkasse über "Einwendungen gegen die Berichtigung" in Form eines Widerspruchsbescheides. Daraus hat das SG (Urteilsumdruck S 7 unten) zutreffend die Konsequenz gezogen, dass das dem Widerspruchsbescheid vorausgehende ablehnende Schreiben der Beklagten vom 25.2.2016 als Ausgangsbescheid zu qualifizieren ist. Dass dieser Bescheid im Tenor der Entscheidung des SG nicht ausdrücklich genannt wird, ist unter diesen Umständen als Versehen zu qualifizieren; die Annahme, dass das SG ein Teilurteil erlassen wollte, liegt fern. Der Senat legt die sozialgerichtliche Entscheidung unter Berücksichtigung der Entscheidungsgründe dahin aus, dass auch der Ausgangsbescheid aufgehoben worden ist.

Obwohl die Beklagte entgegen der Auffassung des SG befugt war, über den Honoraranspruch der Klägerin durch Verwaltungsakt zu entscheiden, ist die Aufhebung der angefochtenen Honorarbescheide im Urteil des SG im Ergebnis nicht zu beanstanden. Bezogen auf die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 111,84 Euro an die Klägerin wird das Urteil des SG aufgrund der Verwerfung der Revision rechtskräftig. Wegen der damit für den Senat bindenden Feststellungen des SG zu Grund und Höhe eines landesrechtlich ausgestalteten Vergütungsanspruchs der Klägerin waren die angefochtenen Bescheide rechtswidrig.

C. Die Revision der Beklagten ist begründet, soweit sie sich gegen die Verurteilung zur Zahlung von Verzugszinsen richtet. Nachzahlungen von Honorar durch eine KÄV sind nach ständiger Rechtsprechung nicht zu verzinsen (vgl hierzu BSG Urteil vom 8.2.2012 - B 6 KA 12/11 R - SozR 4-2500 § 43b Nr 1 RdNr 52 mwN). Für die Nachzahlungen von Honorar an eine Ausbildungsstätte nach § 6 PsychThG durch eine Krankenkasse gilt grundsätzlich nichts anderes. Eine § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder § 11 Abs 1 S 3 Bundespflegesatzverordnung ( BPflV ) entsprechende gesetzliche Regelung, nach der Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung vereinbart werden sollen, gibt es für die Vergütung der Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG nicht. Gleichwohl haben auch die Partner von Verträgen nach § 120 Abs 2 SGB V die Möglichkeit, Zinszahlungen zu vereinbaren; das war etwa in dem Fall geschehen, der Gegenstand des Senatsurteils vom 16.5.2018 ( B 6 KA 45/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr 6 RdNr 36) gewesen ist. Solange - wie hier - eine entsprechende Vereinbarung zur Verzinsung nicht getroffen worden ist, sind Nachzahlungen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG jedoch nicht zu verzinsen.

D. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO . Die Kostenverteilung für das Revisionsverfahren berücksichtigt, dass die Revision der Beklagten allein bezogen auf die Verurteilung zur Zahlung von Zinsen Erfolg hatte. Für das erstinstanzliche Verfahren bleibt es bei der Kostenentscheidung des SG , nach der die Beklagte 1/8 und die Klägerin 7/8 der Kosten zu tragen hat. Diese Kostenverteilung berücksichtigt, dass die Klägerin mit der Klage zunächst eine Honorarforderung in Höhe von 833,92 Euro geltend gemacht hatte. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat sie die Klage zurückgenommen, soweit sie einen Betrag von mehr als 111,84 Euro geltend gemacht hat. Hinsichtlich des Anteils der Klageforderung, auf den sich die Rücknahme bezieht, hat die Klägerin die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens zu tragen (§ 155 Abs 1 , Abs 2 VwGO ).

Vorinstanz: SG Berlin, vom 24.05.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 83 KA 934/16
Fundstellen
NZS 2019, 511

BSG - Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R) - DRsp Nr. 2019/5790

2018