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BSG, Beschluss vom 12.12.2018 - Aktenzeichen B 6 KA 38/18 B

DRsp Nr. 2019/1420

Honorar für ambulante Notfallbehandlungen Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren Notfallbehandlung von Versicherten durch Nichtvertragsärzte

1. Die Notfallbehandlung von Versicherten durch Nichtvertragsärzte - und damit auch in Notfallambulanzen von Krankenhäusern - ist der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen.2. Der Vergütungsanspruch für Notfallbehandlungen folgt dem Grunde und der Höhe nach den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung ärztlicher Leistungen.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 18. Juli 2018 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 77 498 Euro festgesetzt.

Normenkette:

SGG § 160 Abs. 2 Nr. 1 ;

Gründe:

I

Die klagende Trägerin eines Krankenhauses macht gegenüber der Beklagten Honorar für ambulante Notfallbehandlungen für die Quartale III/2011, IV/2011 und I/2012 geltend. Die Beklagte lehnte die Vergütung mit der Begründung ab, dass die Klägerin die Behandlungsfälle nicht innerhalb der in den Abrechnungsbestimmungen geregelten Ausschlussfrist von neun Monaten nach dem Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistung erbracht wurde, abgerechnet habe. Den nach erfolglosem Widerspruch erhobenen Klagen hat das SG stattgegeben und die Beklagte zur Nachvergütung nach Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klagen im Wesentlichen mit der Begründung abgewiesen, dass die in den Abrechnungsbestimmungen der Beklagten geregelte Ausschlussfrist wirksam sei und damit dem geltend gemachten Honoraranspruch entgegenstehe.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht die Klägerin Rechtsprechungsabweichungen sowie die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 und 1 SGG ) geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

1. Soweit die Klägerin Rechtsprechungsabweichungen geltend macht, ist die Beschwerde bereits unzulässig. Den Anforderungen an die Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung gemäß § 160a Abs 2 S 3 SGG wird nur genügt, wenn abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG , des GmSOGB oder des BVerfG bezeichnet und einander gegenübergestellt werden und wenn dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - Juris RdNr 8 mwN). Die Beschwerdebegründung enthält schon nicht die erforderliche Gegenüberstellung von Rechtssätzen. Mit der geltend gemachten Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall kann die Klägerin die Zulassung der Revision wegen Divergenz nicht den Anforderungen entsprechend begründen.

2. Bezogen auf die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, ist die Beschwerde der Klägerin - soweit sie zulässig ist - nicht begründet.

Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG [Kammer] Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG Beschluss vom 16.11.1995 - 11 BAr 117/95 - SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG Beschluss vom 14.8.2000 - B 2 U 86/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus bereits vorliegender höchstrichterlicher Rechtsprechung klar beantworten lässt ( BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - Juris RdNr 4).

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet werden (vgl BVerfG Beschluss vom 14.6.1994 - 1 BvR 1022/88 - BVerfGE 91, 93 , 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f). Diesen Anforderungen wird die Beschwerdebegründung nicht in allen Teilen gerecht, weil die als klärungsfähig und -bedürftig angesehenen Rechtsfragen jedenfalls nicht immer eindeutig identifiziert und von dem weiteren der Begründung dienenden Vorbringen unterschieden werden können. Es gehört nicht zur Aufgabe des BSG , den Beschwerdevortrag daraufhin zu untersuchen, ob sich aus ihm eventuell eine entsprechende Rechtsfrage herausfiltern ließe (stRspr; zB BSG Beschluss vom 17.10.2018 - B 13 R 37/18 B - Juris RdNr 5 mwN). Zulässig ist die Beschwerde nur insoweit, als Rechtsfragen in klarer Form bezeichnet werden.

In noch hinreichend klarer Form fragt die Klägerin,

"inwiefern Ausschlussfristen nach § 1 Abs. 2 Abrechnungsbestimmungen der Beklagten sowie aus Abschnitt 2.1 A Nr. 2 Abs. 2 Honorarvertrag 2011, welche grundsätzlich für Vertragsärzte gelten, auch für Nicht-Vertragsärzte oder Krankenhäuser Wirkung entfalten können und ob ein Totalverlust als Rechtsfolge der Fristüberschreitung verhältnismäßig sein kann."

Soweit diese Frage entscheidungserheblich ist, fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit. Unter Zugrundelegung der in der Beschwerdebegründung vertretenen Auffassung der Klägerin, nach der die Bestimmungen zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen "insbesondere des EBM, der Gesamtverträge oder des Honorarverteilungsmaßstabes" für Krankenhäuser, die ambulante Notfallbehandlungen durchführen, nicht gelten würden, könnte angenommen werden, dass es überhaupt keine normative Grundlage für einen Honoraranspruch der Klägerin gibt. Der Hinweis der Klägerin auf § 76 Abs 1 S 2 SGB V beantwortet diese Frage nicht, weil der Vorschrift zwar entnommen werden kann, dass in Notfällen auch Ärzte in Anspruch genommen werden dürfen, die nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Zu Voraussetzungen und Höhe der Vergütung trifft allein dieser Satz jedoch keine Aussage. Eine andere Rechtsgrundlage, auf die der geltend gemachte Vergütungsanspruch gestützt werden könnte, wird von der Klägerin nicht bezeichnet.

In der Rechtsprechung des BSG ist indes geklärt, dass die Notfallbehandlung von Versicherten durch Nichtvertragsärzte - und damit auch in Notfallambulanzen von Krankenhäusern - der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen ist ( BSG Urteil vom 13.9.2011 - B 1 KR 4/11 R - BSGE 109, 133 = SozR 4-1750 § 68 Nr 1, RdNr 22) und dass der Vergütungsanspruch dem Grunde und der Höhe nach aus den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung ärztlicher Leistungen folgt ( BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 12/16 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 19 = MedR 2018, 345 RdNr 17; BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 6/91 - BSGE 71, 117 = SozR 3-2500 § 120 Nr 2 = Juris RdNr 14, beide mwN). Dass dabei für Krankenhäuser nicht isoliert nur die für sie günstigen Bestimmungen zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gelten können, liegt auf der Hand und bedarf keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. Nach ständiger Rechtsprechung dürfen Notfallbehandlungen, die in Krankenhausambulanzen erbracht werden, unter Beachtung des Gleichheitsgrundsatzes aus Art 3 Abs 1 GG grundsätzlich nicht schlechter vergütet werden als entsprechende Behandlungen von Vertragsärzten ( BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 12/16 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 19 = MedR 2018, 345 RdNr 17 f mwN; BSG Urteil vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R - SozR 4-2500 § 76 Nr 2 = NZS 2014, 916 RdNr 11). Daraus folgt aber auch, dass Krankenhausambulanzen keinen Anspruch auf eine Privilegierung gegenüber Vertragsärzten bei der Vergütung haben können.

Auch soweit die Klägerin in der formulierten Rechtsfrage den "Totalverlust als Rechtsfolge der Fristüberschreitung" und dessen Verhältnismäßigkeit anspricht, fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit.

Der Senat hat in den bereits im Urteil des LSG in Bezug genommenen Entscheidungen vom 22.6.2005 ( B 6 KA 19/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 19) sowie vom 29.8.2007 ( B 6 KA 48/06 B - RdNr 13), in dem Urteil vom 29.8.2007 ( B 6 KA 29/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 37 RdNr 11) und auch in einem (unveröffentlichten) Beschluss vom 2.4.2014 ( B 6 KA 59/13 B) ausgeführt, dass Fristen im Honorarverteilungsmaßstab für die Einreichung der Quartalsabrechnungen sowie die Sanktionierung von Fristüberschreitungen durch Honorarabzüge grundsätzlich rechtmäßig sind. Er hat derartige Regelungen deshalb als gerechtfertigt angesehen, weil die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen möglichst aus dem für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen zu erfolgen hat, nachträgliche Honorierungen dem Ziel zügiger und zeitgerechter Honorierung zuwiderlaufen und zusätzlichen Verwaltungsaufwand verursachen. Mengenbegrenzende Regelungen in der Honorarverteilung, die sich auf das einzelne Quartal beziehen, können ihre Wirkung regelmäßig nur entfalten, wenn vertragsärztliche Leistungen eines Quartals weitestgehend aus den für dieses Quartal von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen honoriert werden.

Die im vorliegenden Verfahren maßgebende neunmonatige Ausschlussfrist ist nicht unverhältnismäßig kurz. In dem og Urteil vom 22.6.2005 hat der Senat einen vollständigen Vergütungsausschluss, der innerhalb der ersten zwei Wochen nach Ende des Quartals der Leistungserbringung eingreift, als unverhältnismäßigen Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 S 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit bewertet. In seinem og Beschluss vom 29.8.2007 hat der Senat klargestellt, dass diese Rechtsprechung nur auf vergleichbar rigide und kurze Ausschlussfristen, nicht dagegen auf Ausschlussfristen von einem Jahr zu übertragen ist. Danach kann es keinem Zweifel unterliegen, dass Vertragsärzte auch durch die hier maßgebenden Ausschlussfristen von neun Monaten nach Ende des Quartals der Leistungserbringung nicht unzumutbar belastet werden. Im Übrigen ist die Frage, ob die Ausschlussfrist weniger als ein Jahr betragen darf, hier nicht entscheidungserheblich, weil die Klägerin ihre Abrechnung erst mehr als ein Jahr nach Ablauf des Quartals der Leistungserbringung eingereicht hat (Abrechnung am 22.11.2012 für das Quartal III/2011, am 30.4.2013 für IV/2011 und am 10.10.2013 für I/2012).

Soweit die Klägerin fragt,

"inwiefern es für die Verhältnismäßigkeit eine Rolle spielt, dass ein Krankenhaus kein Zugriff auf die vertraglichen Bestimmungen der Vertragsärzte hat und ob die Beklagte nicht verpflichtet gewesen wäre, auf die Rechtsfolge einer Fristversäumung hinzuweisen," betrifft dies den vorliegenden Einzelfall. Eine grundsätzliche Bedeutung legt sie insofern nicht dar. Soweit sie eine grundsätzliche Bedeutung aus fehlenden Möglichkeiten zum Zugriff auf vertragsärztliche Bestimmungen herleiten will und geltend macht, dass die Abrechnungsbestimmungen und damit Satzungsbestimmungen der Beklagten, die auch für Nichtvertragsärzte gelten, auf der Homepage der KVB für Nichtvertragsärzte unzugänglich seien (geschützter Bereich des Internetauftritts), kann zwar nicht ausgeschlossen werden, dass dieser Umstand - wenn er zutreffen sollte - je nach den konkreten Umständen des Einzelfalls besondere Hinweispflichten der Beklagten gegenüber den davon betroffenen Leistungserbringern zur Folge haben kann. Allerdings ist eine Veröffentlichung im Internet jedenfalls durch bundesrechtliche Bestimmungen nicht vorgeschrieben. Soweit die Klägerin geltend macht, dass auch die Bestimmungen des Honorarverteilungsvertrags (HVV) nur im Bayerischen Staatsanzeiger veröffentlicht worden seien und dass sie die Veröffentlichung im Übrigen über die Homepage dieses "unbedeutenden Presseorgans" nicht feststellen könne, kann dem eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung ebenfalls nicht entnommen werden. Nach den im Urteil des LSG getroffenen - zutreffenden - Feststellungen wurde der für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen maßgebende HVV vom 22.10.2010 im Bayerischen Staatsanzeiger vom 18.2.2011, Nr 7, Jahrgang 66, veröffentlicht. Im Übrigen sind jedenfalls die aktuellen Abrechnungsbestimmungen der Beklagten zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats auf deren Internetseite öffentlich zugänglich und abrufbar.

Auch soweit die Klägerin sinngemäß die Frage formuliert, ob die neunmonatige Ausschlussfrist in den Abrechnungsbestimmungen unwirksam sei, weil sie gegen die auf der Grundlage von § 85 Abs 4 S 2 SGB V im HVV vereinbarte Frist verstoße, nach der "die Abrechnung von Behandlungsfällen nach Ablauf eines Jahres ausgeschlossen" sei, ist zu beachten, dass eine Revision nur auf eine Verletzung von Bundesrecht gestützt werden kann. Nach den im Urteil des LSG getroffenen Feststellungen zum Landesrecht (Urteilsumdruck S 10) regelte auch der für die hier maßgebenden Quartale geltende HVV in Abschnitt 2.1 3. (VI) für die Honorarabrechnung eine Ausschlussfrist von neun Monaten, vom Ende des Quartals an gerechnet, in dem die Leistung erbracht worden ist. Das trifft im Übrigen auch in der Sache zu (vgl Bayerischen Staatsanzeiger vom 18.2.2011, Nr 7, Jahrgang 66, S 2). Deshalb kommt es für die Entscheidung auf die formulierte Rechtsfrage nicht an. Abgesehen davon folgt die fehlende Entscheidungserheblichkeit der Frage aus dem Umstand, dass die Klägerin die Leistungen erst nach mehr als einem Jahr abgerechnet hat (vgl oben RdNr 13).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO . Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO ).

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 3 S 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG . Sie entspricht der Festsetzung des LSG, die von keinem Beteiligten infrage gestellt worden ist.

Vorinstanz: LSG Bayern, vom 18.07.2018 - Vorinstanzaktenzeichen L 12 KA 24/16
Vorinstanz: SG München, vom 22.01.2016 - Vorinstanzaktenzeichen S 28 KA 212/13

BSG - Beschluss vom 12.12.2018 (B 6 KA 38/18 B) - DRsp Nr. 2019/1420

2018