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BVerwG, Urteil vom 07.07.2005 - Aktenzeichen 3 C 23.04

DRsp Nr. 2005/18401

Versagung eines kalkulatorischen Gewinnzuschlags bei gewerblichem Betrieb eines psychiatrischen Krankenhauses - gesetzliche Bestimmung der Erlösobergrenze

»1. Der gewerbliche Betreiber eines psychiatrischen Krankenhauses wird nicht dadurch in seinem Grundrecht auf freie Berufsausübung verletzt, dass ihm bei der Festsetzung des Budgets für das Krankenhaus ein kalkulatorischer Gewinnzuschlag versagt wird. 2. Das Grundrecht eines gewerblichen Krankenhausbetreibers auf freie Berufsausübung ist nicht dadurch verletzt worden, dass das Erlösbegrenzungsgesetz im Jahre 1999 keine Erhöhung der Erlösobergrenze entsprechend dem vollen Satz der BAT -Anhebung zuließ.«

Normenkette:

GG Art. 12 ; GKV SolG Art. 7 ; EBG §§ 1 2 ;

Gründe:

I.

Die Beteiligten streiten über die Höhe des Budgets, das der Klägerin für das von ihr betriebene psychiatrische Krankenhaus im Jahre 1999 zusteht.

Die Klägerin betreibt eine psychiatrische Einrichtung, die neben einem Pflegeheim ein Akutkrankenhaus umfasst. Dieses ist mit 277 Betten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen. Da die Pflegesatzverhandlungen mit den beigeladenen Krankenkassen für das Jahr 1999 nicht zu einer Einigung führten, rief die Klägerin im Juni 1999 die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze in H. an. Sie beantragte, das Budget für das Krankenhaus einschließlich der Ausgleiche auf 33 028 790 DM festzusetzen, während die Beigeladenen die Festsetzung auf 28 955 761 DM beantragten. Mit Beschluss vom 9. August 1999 setzte die Schiedsstelle das Budget unter Einschluss der Ausgleiche auf 30 269 074 DM fest und wies die weitergehenden Anträge ab. Die bei einem leistungsgerechten Budget zu berücksichtigenden pflegesatzfähigen Kosten lägen bei 29 746 099 DM. Das Gesetz zur Begrenzung der Erlöse für stationäre Krankenhausleistungen im Jahre 1999 - EBG -(Art. 7 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz - GKV-SolG - vom 19. Dezember 1998, BGBl I S. 3853) begrenze den Gesamtbetrag für die Erlöse des Krankenhauses aus Pflegesätzen aber auf 29 605 559 DM. Daraus ergäben sich pflegesatzfähige Kosten von 29 579 234 DM, die der Budgetermittlung zugrundezulegen seien. Dem Einwand der Klägerin, die Erlösbegrenzung sei bei gewerblich betriebenen psychiatrischen Krankenhäusern verfassungswidrig, soweit die durch die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) verursachten zusätzlichen Personalkosten und ein kalkulatorischer Gewinnzuschlag von 4 % des Umsatzes nicht berücksichtigt würden, sei nicht nachzugehen; die Schiedsstelle habe weder die Befugnis zur Normkontrolle noch könne sie über diese Frage eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts herbeiführen.

Auf Antrag der Beigeladenen zu 1 genehmigte der Beklagte mit Bescheid vom 27. Oktober 1999 die Schiedsstellenfestsetzung über das Budget in Höhe von 30 269 074 DM. Dazu führte er aus, die Prüfung der Festsetzung auf Rechtmäßigkeit und Vollständigkeit habe keine Beanstandungen ergeben.

Die Klägerin hat gegen die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung Klage erhoben und vorgetragen, die Vorschriften des Gesetz- und Verordnungsgebers, aufgrund derer sich die Schiedsstelle gehindert gesehen habe, ein leistungsgerechtes Budget festzusetzen, seien verfassungswidrig. Das gelte insbesondere für Art. 7 GKV-SolG. Es könne nicht sein, dass der Gesetzgeber einem gewerblichen Unternehmen auf der einen Seite vorschreibe, was es zu leisten habe, und auf der anderen Seite vorschreibe, welche Entgelte es erheben dürfe. So betrügen die Personalkostensteigerungen aufgrund der tarifvertraglichen Vereinbarungen 3,1 %, während bei der Festsetzung des Budgets lediglich eine Steigerungsrate von 1,66 % berücksichtigt werde. Außerdem sei es verfassungsrechtlich unzulässig, dass die Schiedsstelle einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag von 4 % abgelehnt habe.

Bei einem gewerblich betriebenen Krankenhaus sei der Begriff "Kosten" nach Sinn und Zweck des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ( KHG ) weit auszulegen. § 1 Abs. 2 Satz 1 KHG stelle nämlich den Grundsatz auf, dass insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten sei. Dazu gehöre, einen Gewinn zu kalkulieren. Auch müsse sie aufgrund der Bestimmungen des GmbH-Gesetzes eine auf Gewinnerzielung ausgerichtete Tätigkeit ausüben. Darüber hinaus sei eine Kalkulation des Gewinns wegen der Zuverlässigkeitsprüfung im Rahmen der Konzession nach § 30 GewO notwendig.

Die Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns sei unverzichtbar, weil das Pflegesatzrecht den Betreiber mit erheblichen Risiken belaste. Abweichungen der tatsächlich angefallenen Pflegetage von den kalkulierten Pflegetagen würden kostenmäßig nur unzureichend ausgeglichen. Ebenso würden Tariflohnsteigerungen, die über die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied ("Grundlohnsumme") hinaus gingen, nur teilweise budgeterhöhend berücksichtigt. Solche Risiken dürften einem gewerblichen Unternehmen nur zugemutet werden, wenn ihm durch einen kalkulatorischen Gewinn die Möglichkeit eingeräumt werde, etwaige Verluste auszugleichen. Anderenfalls sei das Unternehmen langfristig zum Untergang verurteilt.

Die Klägerin hat sich insbesondere auf das Urteil des 5. Senats des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 - BVerwG 5 C 29.97 - BVerwGE 108, 56 berufen, wonach § 93 BSHG , insbesondere der Grundsatz der Sparsamkeit, der Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinns bei der Pflegesatzvereinbarung nicht entgegensteht, soweit das vom gewerblichen Einrichtungsträger verlangte Entgelt nicht höher ist als die anderen Einrichtungsträgern vom Sozialhilfeträger für vergleichbare Leistungen zugestandenen Vergütungen. Im Hinblick darauf hat die Klägerin vorgetragen, ihre Pflegesätze lägen deutlich unter denen der im Land arbeitenden psychiatrischen Landeskrankenhäuser.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die Erlösbegrenzung sei verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Die maßgeblichen Vorschriften berücksichtigten, dass der Sozialaspekt der Kostenbelastung im Gesundheitswesen erhebliches Gewicht habe. Die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung habe große Bedeutung für das Gemeinwohl. Ziel des Erlösbegrenzungsgesetzes sei es, die Wirtschaftlichkeit der Krankenversorgung zu sichern und die Beitragsstabilität ohne Gefährdung der medizinischen Leistungsfähigkeit zu gewährleisten. Auch sehe die Systematik des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag nicht vor. Einzig die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten eines Krankenhauses seien über die Pflegesätze zu finanzieren.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch Urteil vom 16. April 2002 abgewiesen. Die Berufung der Klägerin hat das Niedersächsische Oberverwaltungsgericht durch Urteil vom 27. Februar 2003 zurückgewiesen. Dazu hat es ausgeführt, der angefochtene Genehmigungsbescheid sei nach § 18 Abs. 5 KHG rechtmäßig, da die von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprächen. Maßgeblich sei für den hier zu beurteilenden Budgetzeitraum das Erlösbegrenzungsgesetz. Die Klägerin habe keine Bedenken dagegen erhoben, dass die festgesetzten Beträge nach diesem Gesetz rechnerisch richtig seien. Der von ihr geltend gemachte Anspruch, das Budget um einen kalkulatorischen Gewinnzuschlag von 4 % und um die durch die Psychiatrie-Personalverordnung verursachten zusätzlichen Personalkosten zu erhöhen, stehe ihr nicht zu.

Der von der Klägerin begehrte kalkulatorische Gewinnzuschlag sei dem gegenwärtigen Krankenhaus- und Pflegesatzrecht fremd. Das betreffe erst recht das hier maßgebliche Jahr 1999. Die Art und Weise, wie nach dem Erlösbegrenzungsgesetz der Gesamtbetrag zu bemessen sei, weiche nicht vom bisherigen Recht ab. Dass durch die Erlösbegrenzung die Vereinbarung eines leistungsgerechten Budgets oft nicht möglich sei, stelle keine grundlegende Neuerung dar; dies sehe bereits § 6 BPflV seit 1997 vor. Mit den Pflegesätzen würden die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten des Krankenhauses vergütet, d.h. die Kosten müssten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz dem Grunde nach pflegesatzfähig sein. Zwar schließe der Wortlaut des Krankenhausfinanzierungsgesetzes die Berücksichtigung eines kalkulatorischen Gewinnzuschlages nicht ausdrücklich aus, doch könne ein kalkulatorischer Gewinn schon begrifflich nicht zu den pflegesatzfähigen Kosten gehören. Dass die Klägerin nach ihrer Behauptung wirtschaftlicher arbeite als vergleichbare psychiatrische Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft, rechtfertige keine andere rechtliche Bewertung. Auf das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 könne sich die Klägerin nicht berufen, weil das Sozialhilferecht und das Krankenhausfinanzierungsrecht unterschiedlichen Strukturprinzipien unterlägen.

Ebenso wenig sei zu beanstanden, dass der Schiedsstellenbeschluss die aufgrund der Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung entstehenden höheren Personalkosten der psychiatrischen Krankenhäuser nicht budgeterhöhend berücksichtigt habe. Das gegenwärtige Krankenhausfinanzierungs- und Pflegesatzrecht behandele im Hinblick auf die Personalkosten alle Krankenhäuser gleich. Obwohl in den Krankenhäusern nach Trägerschaft und Personalgruppen unterschiedliche Tarife angewendet würden, sei einheitlicher Maßstab der Vergütungstarifvertrag nach dem BAT . Läge dessen Steigerung über der Veränderungsrate der Grundlohnsumme, so werde im Folgejahr die Differenz zur Hälfte ausgeglichen. Da die Personalkosten etwa 67 % der Gesamtkosten eines Krankenhauses ausmachten, bewirke die in § 1 Abs. 2 EBG angeordnete Erhöhung des Gesamtbetrages der Erlöse um ein Drittel einen Ausgleich der überschießenden Lohnkosten zu etwa 50 %. Das Fehlen eines vollständigen Ausgleiches stelle keine unzumutbare Belastung dar, da eine generelle Existenzgefährdung privatwirtschaftlich betriebener Krankenhäuser nicht erkennbar sei. Die vorgenommenen Einschränkungen seien gerechtfertigt, da das damit verfolgte Ziel der Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung für das Gemeinwohl von hoher Bedeutung sei.

Gegen dieses Urteil hat die Klägerin die vom erkennenden Senat zugelassene Revision eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, nach § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG müssten Pflegesätze medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. In dieser Bestimmung sei weder von einer Beschränkung auf den Ausgleich anfallender Kosten die Rede noch werde ein kalkulatorischer Gewinn ausgeschlossen. In der Wirtschaft werde unter einem den Leistungen gerecht werdenden Preis eine Vergütung verstanden, die den Aufwand einrechnet aber auch einen Gewinn zulässt. Die Bundespflegesatzverordnung und die darin vorgegebene Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) stünden dem nicht entgegen. Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 1. Dezember 1998 - BVerwG 5 C 29.97 - sei ohne weiteres übertragbar, weil auch in § 93 BSHG der Begriff des leistungsgerechten Entgelts verwendet werde.

Die Zulässigkeit eines kalkulatorischen Gewinnzuschlages gelte prinzipiell für alle Krankenhäuser, in besonderem Maße aber für das gewerblich betriebene. Ein Gewerbebetrieb sei wesensmäßig auf das Erzielen von Gewinn ausgerichtet.

Der Anspruch des Krankenhauses auf eine leistungsgerechte Vergütung könne durch eine Budgetdeckelung nicht aufgehoben werden. Dies verletze das Grundrecht des gewerblichen Betreibers eines Krankenhauses auf Berufsfreiheit.

Der Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Dazu trägt er insbesondere vor, die mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 vollzogene Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip bedeute nicht die Aufgabe der Kosten als Grundlage der Budgetkalkulation; aus den Regelungszusammenhängen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Bundespflegesatzverordnung und auch des Erlösbegrenzungsgesetzes ergebe sich, dass die Kosten nach wie vor den wesentlichen Bemessungsmaßstab bildeten. Die Klägerin könne sich auch nicht auf allgemeine Grundsätze der Wirtschaft berufen, da die Krankenhausfinanzierung nicht marktwirtschaftlichen Grundsätzen unterliege.

Die Beigeladenen schließen sich den Ausführungen des Beklagten an.

II.

Die Revision ist unbegründet. Die Entscheidung des Berufungsgerichts, die angefochtene Genehmigung sei rechtmäßig, verletzt kein Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 VwGO ).

1. Grundlage der Genehmigung ist § 18 Abs. 5 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ( KHG ). Danach sind die von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde zu genehmigen, wenn sie den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Ob dies zutrifft, ist noch unter zwei Gesichtspunkten streitig. Zum einen beanstandet die Klägerin, dass die Schiedsstellenentscheidung nicht einmal die Deckung der darin als leistungsgerecht angesehenen pflegesatzfähigen Kosten ermögliche, sondern um rund 140 000 DM dahinter zurückbleibe. Zum anderen hält sie es für rechtswidrig, dass ihr ein kalkulatorischer Gewinnzuschlag von 4 % auf die pflegesatzfähigen Kosten verweigert wurde. Beide Rügen sind nicht berechtigt.

2. Grundlage für das Zurückbleiben des festgesetzten Budgets hinter den nach Aussage der Schlichtungsstelle bei einem leistungsgerechten Budget zu berücksichtigenden pflegesatzfähigen Kosten ist § 1 Abs. 1 des Erlösbegrenzungsgesetzes (EBG). Danach ist abweichend von dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Bundespflegesatzverordnung für das Jahr 1999 ein Gesamtbetrag für die Erlöse eines Krankenhauses aus Pflegesätzen zu vereinbaren. Dieser Gesamtbetrag darf nicht höher sein als die Summe aus der Berechnungsgrundlage nach § 2 EBG für das Jahr 1998, die um die vom Bundesministerium für Gesundheit nach Art. 18 Satz 3 GKV SolG bekannt gemachte Veränderungsrate erhöht wird. Die Berechnungsgrundlage umfasst nach § 2 EBG die vereinbarten pflegesatzfähigen Kosten und Investitionskosten des Jahres 1998, verändert um die Instandhaltungspauschale nach § 17 Abs. 4 b KHG und den pauschalierten Fehlbelegungsabschlag nach § 17 a Abs. 3 KHG . Diese Berechnungsgrundlage ist um die vom Bundesministerium für Gesundheit festgestellte Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder aller Krankenkassen je Mitglied (Grundlohnrate) zu erhöhen, die im Jahre 1999 1,66 % betrug. Zwischen den Beteiligten ist, wie auch das Berufungsgericht feststellt, unstreitig, dass die Berechnung der Schlichtungsstelle diesen Vorgaben entspricht. Die Festsetzung des Budgets durch die Schlichtungsstelle ist mithin durch § 1 Abs. 1 EBG gedeckt.

3. Zu Unrecht meint die Klägerin, die Regelung des § 1 Abs. 1 EBG sei verfassungswidrig, weil sie zu Lasten des Krankenhausbetreibers die Festsetzung eines nicht kostendeckenden Budgets vorschreibe.

3.1 Richtig ist allerdings, dass die Erlösbegrenzung in § 1 EBG einen Eingriff in das Grundrecht auf freie Berufsausübung nach Art. 12 Abs. 1 GG darstellt. In der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist geklärt, dass Vergütungsregelungen und hierauf gründende Entscheidungen, die auf die Einnahmen, welche durch eine berufliche Tätigkeit erzielt werden können, und damit auch auf die Existenzerhaltung von nicht unerheblichem Einfluss sind, in die Freiheit der Berufsausübung eingreifen (vgl. BVerfGE 47, 285 >321<). Sie sind nur dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt wird (BVerfGE 94, 372 >390<; 101, 131 >347<). Die Beschränkungen des Grundrechts aus Gründen des Gemeinwohls stehen unter dem Gebot der Wahrung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit (vgl. BVerfG, 2. Kammer des 1. Senats, Beschluss vom 8. Oktober 2004 - 1 BvR 682/01 -).

Der erkennende Senat hat in den Vergütungsvorschriften des Krankenhausfinanzierungsrechts gleichfalls Regelungen gesehen, die in die Freiheit der Berufsausübung eingreifen. Im Urteil vom 26. Oktober 1995 (- BVerwG 3 C 11.94 - BVerwGE 99, 362 >368<) hat er ausgeführt, ein gesetzlicher Zwang, der Allgemeinheit über mehrere Jahre Leistungen zu einem Preis anzubieten, der notwendige und unaufschiebbare Kosten in erheblichem Umfang nicht decke, würde im Hinblick auf die Garantie der Berufsfreiheit erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen. Im Urteil vom 24. Oktober 2002 (- BVerwG 3 C 38.01 - Buchholz 451.73 § 6 BBflVO Nr. 1) hat er ergänzt, nichts anderes könnte gelten, wenn ein Krankenhaus in erheblichem Umfange Leistungen auf unabsehbare Zeit unentgeltlich erbringen müsste, weil es entsprechende Leistungen ohne Entgelt schon in der Deckelungsphase erbracht hat.

3.2 Um die verfassungsrechtliche Zulässigkeit der Erlösbegrenzung zu beurteilen, ist zunächst auf Art und Umfang der im Budget nicht erfassten Kosten einzugehen. Dies ist insofern schwierig, als der Schiedsstellenbeschluss keine konkreten Kosten benennt, die der Erlösbegrenzung zum Opfer fallen. Er ermittelt vielmehr die pflegesatzfähigen Kosten eines leistungsgerechten Budgets und stellt sie dem niedrigeren Betrag gegenüber, der sich aus § 1 Abs. 1 EBG ergibt.

Unergiebig ist in diesem Zusammenhang die Aussage des Berufungsgerichts (UA S. 13), die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erhöhung des Gesamtbetrages der Erlöse um die durch die Psychiatrie-Personalverordnung vom 18. Dezember 1990 verursachten zusätzlichen Personalkosten. Die Klägerin hat sich zwar immer wieder auf die Psychiatrie-Personalverordnung berufen, um die Notwendigkeit eines Gewinnzuschlages gerade für den gewerblichen Betreibers eines psychiatrischen Krankenhauses deutlich zu machen. Dazu hat sie angeführt, mit der minutiösen Festlegung des Personalbedarfs in psychiatrischen Krankenhäusern und dem in § 10 Abs. 4 der Verordnung angeordneten Budgetabschlag bei Nichtbesetzung vereinbarter Personalstellen fehle in einem solchen Krankenhaus die Möglichkeit, Wirtschaftlichkeitsreserven im Personalbereich zu mobilisieren. Mehrkosten infolge der Anforderungen der Psychiatrie-Personalverordnung im Jahre 1999 gegenüber den Ansätzen 1998 sind aber nicht erkennbar. Im Übrigen würde es sich insoweit ohnehin nur um eine vorübergehende und damit verfassungsrechtlich nicht relevante Belastung der Klägerin handeln, da § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 4 BPflV i.d.F. des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBl I S. 2626) ab dem 1. Januar 2000 eine Erhöhung des Gesamtbetrages zulässt, soweit die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen dies erforderlich machen, wobei sicherzustellen ist, dass das Personal nicht anderweitig eingesetzt wird.

Das Berufungsgericht sieht die wesentliche Ursache für das Zurückbleiben des festgesetzten gegenüber dem leistungsgerechten Budget darin, dass die Grundlohnrate mit 1,66 % niedriger ausgefallen ist als die tatsächliche Tarifsteigerung im Personalbereich. Das deckt sich damit, dass die Klägerin in den Vorinstanzen stets betont hat, die Veränderungsrate der Grundlohnsumme bleibe hinter der mit 3,1 % anzusetzenden Steigerung der Personalkosten zurück; insoweit habe sie keinen Bewegungsspielraum, weil sie die Zahlung von BAT -Löhnen vereinbart habe.

3.3 Hierzu ist zunächst festzuhalten, dass die Differenz zwischen der Grundlohnrate und der tatsächlichen Steigerung des BAT -Tarifs keineswegs voll zu Lasten der Klägerin geht. In § 1 Abs. 2 EBG ist geregelt, dass der Gesamtbetrag für die Erlöse um ein Drittel des Unterschieds zwischen der Grundlohnrate und der durchschnittlichen Tarifanhebung nach BAT zu erhöhen ist, wenn letztere die Grundlohnrate übersteigt. Da Bezugsgröße der Gesamtbetrag der Erlöse ist, die Tarifanhebung nach BAT aber nur die Personalkosten betrifft, die im Durchschnitt etwa 67 % der Kosten eines Krankenhauses ausmachen, bedeutet dies, dass der Unterschied zwischen der Grundlohnrate und der Tarifanhebung etwa zur Hälfte durch eine Erhöhung des Gesamtbetrages ausgeglichen wird (vgl. BTDrucks 14/24 S. 22). Allerdings erfolgt dieser Ausgleich im Wege der Berichtigung erst mit dem nächsten Budget, also zeitversetzt. Dies ist jedoch eine im Pflegesatzrecht übliche Methode, die für die betroffenen Krankenhäuser keine gravierende Belastung darstellt.

Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen, dass über die Veränderungsrate der Grundlohnsumme hinausgehende Tarifanhebungen nach BAT nicht vollständig über den Pflegesatz ausgeglichen werden. Die nicht ausgeglichene Hälfte müsse von den Krankenhäusern aufgefangen werden (vgl. BTDrucks 14/24 S. 22). Damit übernahm das Erlösbegrenzungsgesetz eine Regelung, die durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG - vom 23. Juni 1997 (BGBl I S. 1520) in § 6 Abs. 3 der Bundespflegesatzverordnung eingefügt worden war. Der Gesetzgeber hat diese Regelung seinerzeit damit gerechtfertigt, den Krankenhäusern verbleibe ein Restrisiko, das sie im Rahmen des prospektiven Ansatzes und nach Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips eigenverantwortlich tragen müssten (vgl. BTDrucks 13/7264 S. 72).

Für das Jahr 1999 stellt das Berufungsgericht fest, dass die Tarifanhebung nach BAT bei 2,64 % gelegen habe, so dass die Differenz zwischen der Grundlohnrate und der Tarifanhebung 0,98 % betragen habe. Wegen der zulässigen Berichtigung verblieb bei der Klägerin eine nicht ausgeglichene Steigerung von etwa 0,5 % der Personalkosten.

3.4 Bei der Bewertung dieser Regelung ist einerseits davon auszugehen, dass die Deckelung durch das Erlösbegrenzungsgesetz die Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung zum Ziel hat. Trotz aller Bemühungen des Gesetzgebers stiegen die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung stetig an (vgl. BTDrucks 14/24 S. 14). Dabei spielten die exorbitant wachsenden Ausgaben im Krankenhausbereich eine zentrale Rolle (vgl. Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzverordnung, 5. Auflage, Einführung S. 26). Die Verhinderung weiterer Beitragssteigerungen durch Begrenzung der Krankenhausausgaben war ein geeignetes Mittel, zur Stabilisierung des gesetzlichen Krankenkassenwesens beizutragen. Diese Stabilisierung ist ein Gemeinwohlbelang von hohem Wert (vgl. BVerfGE 103, 172, 184 f.).

Auf der anderen Seite ist die der Klägerin zugemutete Belastung nicht besonders schwerwiegend. Das festgesetzte Budget liegt nur um 0,47 % unter dem nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz als leistungsgerecht anzusehenden Budget. Schon diese Größenordnung spricht gegen eine existenzielle Bedrohung. Es ist auch nichts dafür ersichtlich, dass die Einschätzung des Gesetzgebers, die Krankenhäuser könnten das Restrisiko eines nicht vollständigen Ausgleichs der Tarifanhebung tragen, unrichtig gewesen sei. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass generell die Krankenhäuser durch diese Regelung in Existenznöte geraten seien. Das gilt insbesondere für privat betriebene Krankenhäuser, die derzeit auf dem Expansionspfad sind.

Zu berücksichtigen ist auch, dass das Erlösbegrenzungsgesetz als Teil des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes von vornherein nicht als Dauerregelung angelegt war. Seine Geltungsdauer beschränkt sich auf das Jahr 1999. Sein Ziel war eine übergangsweise Regelung zur Vorbereitung der für das folgende Jahr geplanten grundlegenden Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung (BTDrucks 14/24 S. 1, 13). Selbst vor dem Hintergrund der Tatsache, dass schon das 2. GKV-Neuordnungsgesetz hinsichtlich der Einbeziehung von BAT -Steigerungen ab dem 1. Januar 1997 eine vergleichbare Regelung enthielt, kann nicht von einer dauerhaften Verpflichtung der Krankenhäuser ausgegangen werden, ihre Leistungen ohne eine kostendeckende Gegenleistung zu erbringen.

Von entscheidender Bedeutung ist schließlich, dass es im eigenen Verantwortungsbereich der Klägerin lag, wenn sie von über der Grundlohnrate liegenden BAT -Anhebungen betroffen wurde. Als gewerblich betriebenes Krankenhaus unterliegt die Klägerin nicht der Tarifbindung des BAT . Es ist ihre Sache, wenn sie mit ihren Mitarbeitern gleichwohl die Geltung dieses Tarifs vereinbart hat. Die Möglichkeit, Tarifanhebungen beliebig auf die Pflegesätze und damit auf die Krankenhausbenutzer schieben zu können, würde die Bereitschaft der Krankenhäuser, die Kostendämpfung auch im Personalkostenbereich voranzutreiben, lähmen. Es scheint daher sachgerecht, wenn der Gesetzgeber durch eine nur teilweise Abwälzbarkeit Anreize zur Kostendämpfung schafft. Wenn die Klägerin dem bis 1999 nicht Rechnung trug, muss sie für die Folgen einstehen. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat sie eingeräumt, dass für ihre Beschäftigungsverhältnisse inzwischen nicht mehr der BAT gilt. Das zeigt, dass die Belastung mit der über die Grundlohnrate hinausgehenden BAT -Anhebung für den gewerblichen Krankenhausbetreiber kein unabwendbares Schicksal war. Der Gesetzgeber war daher seinetwegen nicht verpflichtet, auf diese Regelung zu verzichten.

4.1 Die Schiedsstelle hat auch zu Recht einen pauschalierten Gewinnzuschlag von 4 % auf die pflegesatzfähigen Kosten abgelehnt. Es liegt auf der Hand, dass diese Ablehnung den Vorgaben des § 1 Abs. 1 EBG entspricht. Die Berechnungsgrundlage nach § 2 EBG, die nach § 1 Abs. 1 EBG der Errechnung des Gesamtbetrages der Erlöse zugrundezulegen ist, nimmt Bezug auf die pflegesatzfähigen Kosten und die Investitionskosten des Jahres 1998. Für die Berücksichtigung eines Gewinnzuschlages lässt diese Bestimmung keinen Raum. Entgegen der Ansicht der Klägerin wäre daher ein solcher Gewinnzuschlag selbst dann nicht fortzuschreiben, wenn er in 1998 vereinbart worden wäre. Die in § 1 Abs. 2 und 3 EBG vorgesehenen Erhöhungsmöglichkeiten des Gesamtbetrages lassen allesamt die Erhöhung zur Einräumung eines Gewinnzuschlages nicht zu.

Ohne Relevanz sind in diesem Zusammenhang die Ausführungen der Beteiligten darüber, ob der Begriff des medizinisch leistungsgerechten Entgelts in § 17 Abs. 1 Satz 3 KHG die Möglichkeit einer Gewinnkalkulation beinhaltet. § 1 Abs. 1 EBG bestimmt ausdrücklich, dass die Festsetzung des Gesamtbetrages für die Erlöse des Krankenhauses abweichend vom Krankenhausfinanzierungsgesetz erfolgt. Das bedeutet, dass die Deckelungsvorschriften den Bestimmungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes über die medizinisch leistungsgerechten Pflegesätze vorgehen.

4.2 Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Verweigerung des Gewinnzuschlages nicht verfassungswidrig. Sie verletzt nicht das Grundrecht auf freie Berufsausübung.

Richtig ist, dass die gesetzliche Verhinderung eines Gewinnzuschlages einen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Krankenhausunternehmers darstellt. Für diese Einschränkung streitet aber der Gemeinwohlbelang der Stabilisierung der gesetzlichen Krankenkassen in besonderem Maße. Die Ermöglichung eines solchen Gewinnzuschlages würde nämlich die Krankenkassen in großem Umfang mit ganz neuen Ausgaben belasten, die von ihnen bisher nicht zu tragen waren. Es ist allgemeinkundig, dass ein Gewinnzuschlag, wie ihn die Klägerin verlangt, bisher in Pflegesätzen nicht vorgekommen ist. Er ließe sich unter dem Gesichtspunkt des Gleichheitssatzes auch nicht auf gewerblich betriebene Krankenhäuser beschränken. Die Krankenhausausgaben der Krankenkassen würden folglich bei einem Erfolg des klägerischen Begehrens sprunghaft um 4 % ansteigen. Es liegt auf der Hand, dass dies ein schwerer Rückschlag für die seit Jahren anhaltenden Bemühungen um Konsolidierung der gesetzlichen Krankenkassen wäre.

Andererseits sind die Gründe, die die Klägerin für die Notwendigkeit eines Gewinnzuschlages anführt, von geringem Gewicht. Sie beruft sich zum einen auf die Unternehmerfreiheit, die notwendigerweise auch die Möglichkeit einer Gewinnkalkulation einschließe. Dabei übersieht sie, dass die Marktgesetze für die Festlegung der Preise von Krankenhausleistungen vom Gesetzgeber zu Recht außer Kraft gesetzt worden sind. Die gesetzlichen Krankenkassen, die rund 90 % der Krankenhausleistungen im Rahmen des Sachleistungsprinzips abnehmen, haben eine enorme Nachfragemacht, die ein ordnungsgemäßes Funktionieren des Marktes kaum zuließe.

Die Klägerin meint weiter, der Gewinnzuschlag sei das notwendige Korrelat zu den sie treffenden Verlustrisiken, die sich etwa daraus ergeben, dass Über- oder Unterschreitungen der geschätzten Belegungsrate nach § 12 Abs. 4 BPflV nicht kostendeckend ausgeglichen würden. Die genannte Bestimmung soll den Krankenhausträger veranlassen, die voraussichtliche Belegungsrate verantwortlich vorauszuschätzen und die Schätzung anschließend möglichst punktgenau umzusetzen. Es gibt keinen Anlass, diese Zielsetzung durch die Zubilligung eines kalkulierten Gewinnzuschlages zu unterlaufen.

Fehl geht auch die Ansicht der Klägerin, die Verweigerung des kalkulierten Gewinnzuschlages führe auf Dauer unvermeidlich zu Verlusten und zur Existenzgefährdung. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass die Festsetzung der Pflegesätze auf der Grundlage pflegesatzfähiger Kosten erhebliche Wirtschaftlichkeitsreserven beinhaltet, die von den Krankenhäusern zur Gewinnerzielung genutzt werden können. Davon geht beispielsweise § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG aus, wonach Überschüsse dem Krankenhaus verbleiben; Verluste sind vom Krankenhaus zu tragen.

Zu Unrecht beruft sich die Klägerin auf die Urteile des Senats vom 26. Oktober 1995 (a.a.O.) und vom 24. Oktober 2002 (a.a.O.), um ihren Anspruch auf einen Gewinnzuschlag zu begründen. Von einem Recht auf einen Gewinnzuschlag ist in diesen Entscheidungen nicht die Rede.

Fehl geht schließlich auch die Berufung der Klägerin auf die Entscheidung des 5. Senats zu § 93 BSHG . Die Klägerin übersieht, dass es für diesen Bereich eine dem Erlösbegrenzungsgesetz vergleichbare Regelung nicht gibt.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO .

B e s c h l u s s

Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Revisionsverfahren auf 705 510,20 EUR festgesetzt.

Vorinstanz: OVG Lüneburg, vom 27.02.2003 - Vorinstanzaktenzeichen 11 LB 306/02
Vorinstanz: VG Hannover, vom 16.04.2002 - Vorinstanzaktenzeichen 5 A 5975/99
Fundstellen
DÖV 2006, 661
NVwZ-RR 2006, 126
NZS 2006, 248
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BVerwG - Urteil vom 07.07.2005 (3 C 23.04) - DRsp Nr. 2005/18401

2005